政府新型农村合作医疗制度实施办法

第一章总则

第一条为建立健全农民医疗保障体系，提高农民健康水平，减缓因病致贫、因病返贫现象的发生，促进我市农村经济发展，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（〔**〕3号）和《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（〔**〕3号），结合我市实际，制定本办法。

第二条新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参与，个人、集体和政府多方筹资，以大病医疗统筹为主、兼顾门诊医疗的农民医疗互助共济制度。

第三条户口在本市辖区内的农民参加新型农村合作医疗适用本办法。

第四条新型农村合作医疗实行农民自愿参加、多方筹资，以收定支、量入为出，收支平衡、保障适度，大病统筹、小病补偿的原则。

第五条新型农村合作医疗实行“市办市管、封闭运行、公开公平、民主监督”的管理体制，由市政府统一筹资、统一管理。

第二章组织机构与职责

第六条成立**城市新型农村合作医疗管理委员会(以下简称市合管会)，由市长任主任，负责全市新型农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。委员会下设办公室（以下简称市合管办），办公室设在市卫生局，负责新型农村合作医疗的业务工作和日常管理工作；镇（办、区）设立新型农村合作医疗管理办公室（以下简称镇合管办），作为市合管办派出经办机构，挂靠各镇（办、区）防保站；行政村成立新型农村合作医疗管理小组，接受市、镇合管办业务指导和管理。

第七条经办机构主要职责

一、市合管办主要职责

㈠认真贯彻落实新型农村合作医疗的有关政策，负责全市新型农村合作医疗的组织协调工作；

㈡制定相关配套管理措施；

㈢协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；

㈣制定年度新型农村合作医疗工作方案，编制基金的预算和决算方案；

㈤监督市内医疗费用的核销工作，负责参合农民市外医疗机构住院费用的核销；

㈥制作新型农村合作医疗有关卡、证、表、册；

㈦为新型农村合作医疗参与者提供咨询服务；

㈧负责对镇合管办人员进行培训和考核，调解争议、纠纷，对违反新型农村合作医疗规定的行为进行查处；

㈨建立健全新型农村合作医疗信息系统，及时收集、整理、分析、评价、上报新型农村合作医疗信息，做好新型农村合作医疗文书档案管理工作；

㈩负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查、确认，并对其医疗服务质量和执行新型农村合作医疗相关规定的情况进行审查和监管；

(十一)定期向市合管会报告工作，落实上级交办的其它任务。

二、镇合管办主要职责

㈠负责本辖区内新型农村合作医疗的组织协调工作；

㈡协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；

㈢建立健全新型农村合作医疗档案，填写、发放和管理合作医疗证；

㈣与农户签订新型农村合作医疗协议，建立健康档案，为农民提供新型农村合作医疗政策咨询服务；

㈤负责对辖区内各定点医疗机构为参合患者垫付的门诊、住院补偿费用情况进行初审，定期上报市合管办复审；

㈥报告、公布本辖区新型农村合作医疗基金的收支情况；

㈦对辖区定点医疗机构执行新型农村合作医疗相关规定的情况进行监管，并定期上报市合管办；

㈧对村级农村合作医疗管理人员进行培训和考核；

㈨落实市合管办交办的其它任务。

三、村新型农村合作医疗管理小组主要职责

㈠发动组织农民以户为单位参加新型农村合作医疗，协助镇合管办与农户签订新型农村合作医疗协议，配合财政部门收取新型农村合作医疗基金；

㈡监督村卫生室的卫生服务和村民的就医行为；

㈢协助与监督村卫生室对本村参合农民医疗费用报销的公示情况；

㈣协助组织农民参加体检和建立健康档案。

第八条市卫生、财政、民政、信用联社、、农业、食品药品监督管理、发展和改革、广播电视、编制、人事、审计、物价、监察等部门应当根据有关规定，按照部门职责做好本职工作，全力支持新型农村合作医疗工作。

第三章参加新型农村合作医疗农民的权利与义务

第九条户籍在本市辖区内的农业户口居民（含外出务工、经商农民）均可参加新型农村合作医疗。参加的农民，应以家庭为单位缴纳合作医疗基金，做到村可漏户，户不漏人。

第十条参加合作医疗农民以户为单位进行注册登记，并与镇合管办签订协议书，在履行缴费义务后，取得《**城市新型农村合作医疗证》，建立门诊家庭账户。退出下年度农村合作医疗时，以户为单位退出。

第十一条参加新型农村合作医疗农民的权利

㈠参加新型农村合作医疗的农民，可以在本市境内自主选择质优、价廉、方便、安全的市、镇（办、区）、村定点医疗机构就诊，享受规定的医疗服务和医疗费用补偿；

㈡参加新型农村合作医疗的农民有权要求对新型农村合作医疗费用支出情况进行查询、公示，监督新型农村合作医疗基金的使用和管理；

㈢参加新型农村合作医疗的农民本年度内没有获得住院费用补助的，可享受一次免费健康体检。体检办法另行制定。

第十二条参加新型农村合作医疗农民的义务

㈠以户为单位，签订协议，按时缴纳参加新型农村合作医疗费用；

㈡遵守新型农村合作医疗的各项规章制度；

㈢检举弄虚作假、套取补偿等违反新型农村合作医疗管理规定的行为。

第十三条参加新型农村合作医疗的农民因户口迁移离开本市或死亡的，其所在村民委员会应在30日内报告所在镇合管办，镇合管办在接到报告之日起7日内到市合管办办理注销等手续。

第四章

基金的筹集和管理

第十四条合作医疗基金的筹集标准为每人每年50元，由农民个人自愿缴纳、地方财政补助、中央财政转移支付三部分构成，即农民自愿缴纳10元，中央财政补助20元，省级财政补助15元，市（县）财政补助5元。

第十五条农村五保户和特困农民家庭参加新型农村合作医疗，个人缴费部分由民政部门、财政部门分别从五保转移支付经费和医疗救助资金中列支。

第十六条本市财政补助资金列入年度财政预算，市财政局在省里规定时间内划转到市信用联社设立的农村合作医疗基金专户，并在5日内通知市合管办。

第十七条鼓励企事业单位、社会团体、乡村集体经济组织和个人捐赠合作医疗基金。捐赠的基金由财政部门统一接收，并及时进入新型农村合作医疗基金专户。

第十八条新型农村合作医疗制度执行的年度为每年公历1月1日至12月31日，每年12月10日以前参合农户缴纳下一年度的合作医疗基金，发放或重新注册《**城市新型农村合作医疗证》。不得逾期补缴合作医疗基金，也不得要求返还已缴纳的合作医疗基金。

第十九条市财政部门负责代收农民参加合作医疗基金，相关部门和人员应积极予以协助。其中镇（办、区）人民政府（管委会）负责组织与协调；村组干部负责入户登记；财政所具体负责基金收取，收取的基金要及时入账，并于12月15日前将所收取基金全部转入市合作医疗基金专户；镇合管办负责与农户签订参合协议，发放合作医疗证。

第二十条镇（办、区）财政所代收合作医疗基金所需经费，由镇（办、区）根据省政府要求，按人平0.1元从本级财政预算中解决。

第二十一条新型农村合作医疗基金实行全市统筹，由市财政局在市农村信用合作社设立新型农村合作医疗基金账户，实行专户管理、封闭运行、专款专用、收支平衡、超支不补、节余下转、利息转入基金。

第二十二条新型农村合作医疗基金分为住院医疗基金、门诊医疗基金、健康体检基金、大病补助基金和风险基金。

㈠住院医疗基金（含慢性病补助基金）为人平36元，用于参加新型农村合作医疗病人住院医疗费用的补偿和部分慢性病患者门诊费用的补助。

㈡门诊医疗基金为人平9元，用于参加新型农村合作医疗病人门诊医疗费用的补偿。

㈢健康体检基金为人平2.5元，用于参加新型农村合作医疗而没有获得住院费用补助的农户本年度的健康体检，体检项目由市合管办另行确定。

㈣大病补助基金为人平1元，主要用于大病患者当年住院医药费补偿额已经达到最高封顶线，或住院医药费补偿后自费数额较大，仍然会造成“因病致贫、因病返贫”病例的补助。大病补助金每年年终由市合管办集体审核补偿一次。具体办法由市合管办制定。

㈤风险基金为人平1.5元，主要用于新型农村合作医疗基金的财务透支和意外情况的应急处理。

第二十三条节余的合作医疗住院基金按照**财社发〔**〕1号文件的规定提取风险基金后，剩余部分转入下一年度合作医疗住院基金。

第二十四条市财政局、合管办应按照国家和省里要求建立健全内部财务管理制度、内部审计监管制度，严格执行基金的支付、查询、转移程序，每月编制基金运行情况月报表。市财政局要保证新型农村合作医疗基金每月足额拨付到位。

第五章基金的使用

第二十五条市合管会对住院费用实行总额控制、定额补助及比例控制相结合的管理办法，根据定点医疗机构等级实行不同的起付线和报销比例，对病患者进行补偿。

第二十六条参加新型农村合作医疗的农民，门诊补偿费用按每人每年9元的标准划入门诊家庭账户，包干使用。每户年门诊医疗费用补偿数额不得超过家庭账户总额，年末有节余的可转下年度使用，但不得抵缴下年度合作医疗基金个人应交费用。

第二十七条参加新型农村合作医疗的农民因病住院治疗，可获得住院期间包括药费、床位费、手术费、处置费、输液费、输血费、输氧费、常规影像检查（B超、心电图、放射）以及常规化验（血、尿、大便常规）费用的补偿。

住院医疗费补偿设立起付线和封顶线，起付线标准为：镇级定点医疗机构为100元，市妇幼保健院为150元，市人民医院、市中医医院为200元，襄樊市级以上定点医疗机构为500元。参加新型农村合作医疗的农民，每次住院发生的医疗费用，起付线以下部分由个人负担，起付线以上部分实行分段按比例补偿：

㈠在镇级定点医疗机构住院治疗，医疗费用在101元至3000元，补偿45%；3001元至5000元，补偿55%；5001元以上，补偿60%。

㈡在市妇幼保健院住院治疗，医疗费用在151元至3000元，补偿40%；3001元至5000元，补偿50%；5001元至10000元，补偿55%；10001元以上，补偿60%。

㈢在市人民医院、市中医医院住院治疗，医疗费用在201元至3000元，补偿35%；3001元至5000元，补偿45%；5001元至10000元，补偿50%；10001元以上，补偿55%。

㈣在襄樊市级以上定点医疗机构住院治疗，医疗费用在501元至3000元，补偿25%；3001元至5000元，补偿35%；5001元至10000元，补偿40%；10001元以上，补偿45%。

封顶线为20000元，即参合对象每人在一年内住院医疗费累计补偿总额不超过20000元。

参合农民住院期间使用符合基本用药目录范围内的中药饮片、规定范围的中医适**技术、中医方法治疗疾病所发生的费用在本条各级报销比例基础上将补偿比例提高5个百分点。

参加新型农村合作医疗的孕妇住院分娩每人定额补偿60元，但对发生产科并发症、合并症的孕产妇发生的住院费用，按上述规定实行分段按比例报销。

市合管会根据实际农民参合情况和基金使用情况，可以对起付线、补偿比例等按年度作适当调整。

第二十八条实行合作医疗住院患者例均费用总额控制，以减轻农民就医负担。例均住院费用限额：镇级定点医疗机构为900元，市妇幼保健院为1500元，市人民医院、市中医医院为2000元。市合管办每季度对定点医疗机构进行一次例均住院费用核算，超过限额规定的，其超出部分从应拨付给定点医疗机构的补偿款中予以扣除。

第二十九条新型农村合作医疗补偿办法

㈠参加新型农村合作医疗的农民持《**城市新型农村合作医疗证》在定点医疗机构就诊发生的门诊医疗费用，由医疗服务机构直接从合作医疗证门诊家庭账户中扣减。

㈡参加新型农村合作医疗的农民在市内定点医疗机构发生的住院医疗费用，医疗服务机构在就医者出院结算时凭《**城市新型农村合作医疗证》和其他身份证明、相关病历资料、费用清单、结算发票等，按规定即时补偿，补偿部分的费用由医疗服务机构先行垫付。

㈢参合农民在本市办理住院手续时，应带好合作医疗证书和身份证明，以便入院时审核查对；出院结算时凭上述有效证件当场结算予以补偿。因病情需要转到本市以外定点医疗机构治疗的，转院前须到市合管办办理审批手续；急危重症病人可先行转院，但必须在7日内补办转诊审批手续。否则不予报销。

㈣参加新型农村合作医疗的农民外出打工、经商、暂住、探亲期间因病需住院的，原则上回本市定点医疗机构住院治疗并补偿；因危急重症疾病在外地需进行抢救治疗的，可就近在县（市）级以上的公立医院住院，但必须在一周内以电话或信函的方式报市合管办备案，出院后30日内凭住院医疗机构的诊断证明书、住院病历小结、医疗费用清单、医疗费用发票、《**城市新型农村合作医疗证》和其他身份证明到市合管办，按第二十七条规定，按市内相应级别医疗机构补偿比例的50%进行补偿，最高补偿额为10000元。

㈤定点医疗机构要为参加新型农村合作医疗的农民住院患者填写医疗费用清单，并由患者本人或其家属签字认可。凡未经患者本人或其家属签字的医疗费用，合作医疗基金不予补偿。

㈥定点医疗机构为参加新型农村合作医疗的农民垫付的补偿费用资料，每月须经派驻的合管员初审签字后上报市合管办，市合管办复审并报市财政局复核后，由市财政局通知合作医疗基金金融机构将补偿资金直接拨付到定点医疗机构的帐户上。

第三十条下列费用不纳入新型农村合作医疗补偿范围：

㈠使用《湖北省新型农村合作医疗基本用药目录》之外的药品费用；

㈡就（转）诊交通、急救车、上级专家会诊、电话、婴儿保温箱、高压氧舱、空调、取暖等费用及损坏公物赔偿费；

㈢普通病房以外的病房费、陪护费、护工费、洗衣费、膳食（含营养餐、药膳）费；

㈣遗传学检查治疗、性传播疾病及障碍诊断治疗发生的费用；

㈤肢体置换、义肢义眼安装、器官移植、人工器官、治疗所用血液、镶牙、配镜、药浴、体疗、伽马刀、计划生育手术、婚前检查、美容、整容、矫形及一次性用品（一次性注射器、输液器除外）等费用；

㈥斗殴致伤、故意自杀、自伤、自残、服毒、酗酒、工伤、交通事故、高空作业、精神病等所致的医疗费用；

㈦经鉴定属医疗事故或发生医疗纠纷尚未经过鉴定的医疗费用；

㈧自点药品和医学检查的费用，与疾病无关的检查、治疗费用（排除性诊断检查费用除外），不符合处方用药的药品费用，违反医疗服务价格政策的费用；

㈨未按规定办理市外住院审批手续和在我市非定点医疗机构住院发生的医疗费用；

㈩国家已给予政策补助的艾滋病、结核病等医疗费用；

(十一)无法抗拒的自然灾害、重大疫情流行和群发性中毒事件所发生的医疗费用；

(十二)违反其它有关规定的医疗费用。

第三十一条住院期间确属诊疗需要的CT、彩色B超、核磁共振等大型检查治疗，实行事前报批制度，每项每次费用在200元以内的，据实纳入补偿范围；超过200元的，按200元纳入补偿范围，超过部分自负。

第三十二条患有中风后遗症、重症糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾移植抗排、晚期癌症、冠心病、高血压Ⅲ期、重症肝炎、白血病等慢性重大疾病患者，其门诊费用分病种实行定额补助。具体办法由市合管办另行制定。

第六章服务与监督

第三十三条新型农村合作医疗定点医疗机构实行动态管理，由市卫生局制定市、镇（办、区）、村级定点医疗机构标准和考评细则，重点对定点医疗机构的人员、房屋、设备、技术等执业行为和服务能力、管理水平、日常诊疗活动等进行定期监督检查、综合考评，对于达不到规定标准的医疗机构，责令其限期整改，在规定的时间内整改仍不达标的，取消其定点医疗机构资格。

第三十四条市合管办应当与定点医疗机构签订包括服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制等内容的协议，明确双方的权利与义务，并加强定点医疗机构服务行为的日常监督检查与考核。

第三十五条定点医疗机构应坚持预防为主的方针，对参加新型农村合作医疗的农民进行健康教育、健康体检、医学指导，按要求建立家庭健康档案。

第三十六条定点医疗机构对参加新型农村合作医疗的农民进行诊疗时，必须坚持验证、登记，必须严格使用基本用药目录内的药品，必须提供收费明细表。不得将基本用药目录外的药品等超范围费用纳入新型农村合作医疗住院费用报销结算。使用基本用药目录以外的药品按镇、市、市外不同级别医疗机构分别不得超过住院药品总费用的5%、10%、15%，超出部分由定点医疗机构支付。因病情需要必须使用非目录药品的，应事前经过患方同意并签字方可使用。

第三十七条定点医疗机构要加强人员、房屋、设备、技术的建设与管理，增强服务功能，提高服务质量，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊，为参加新型农村合作医疗的农民提供优质的医疗服务；严格执行诊疗技术规范和物价收费标准，未经患者或家属同意，不得强行提供补偿范围之外的医疗服务，不得乱开药、滥用大型检查，不得放宽入院标准，不得提供虚假发票和病历资料。

第三十八条实行镇（办、区）、县（市）、地市以上医疗机构逐级转诊及双向转诊制度。对需要转上级医疗机构治疗的病人，下级医疗机构要及时转诊，不得截留；对病情稳定需进行康复治疗的，上级医疗机构应转下级医疗机构继续进行治疗。

第三十九条市、镇合管办向社会公布投诉电话，并及时答复投诉问题。市内各定点医疗机构应将参加合作医疗的农民享有的基本权利和义务、补偿范围和方式、合作医疗基本用药目录和基本医疗服务价格上墙公开，每月应将辖区内农民医疗费用补偿情况在定点医疗机构和村组进行公示。

第七章考核与奖惩

第四十条市合管会监督本办法的实施，每半年向市政府报告一次工作执行情况。

第四十一条市合管办负责向各镇（办、区）派驻合管员，对定点医疗机构贯彻本办法情况进行监督。合管员实行招聘，定期考核和轮换。

第四十二条市新型农村合作医疗监督委员会负责对合作医疗基金使用情况进行监督。

第四十三条对截留、挪用合作医疗基金的，根据有关法律法规和规定，追究党纪政纪或法律责任。

第四十四条对参合农民弄虚作假和转借合作医疗证的，将追回已补偿的医疗费用，并收回《新型农村合作医疗证》，暂停合作医疗待遇6个月。

第四十五条对定点医疗机构弄虚作假、违规提高医药费的，予以通报批评，并责令限期清退和整改，同时对医疗机构处以2000—5000元的罚款，拒不清退、整改无效的，取消其定点医疗机构资格。定点医疗机构与患者串通一气，以虚假单据套取新型农村合作医疗补偿金的，除全额清退套取的补偿金外，另处5000—10000元罚款；情节严重的，取消定点医疗机构资格，触犯法律的移交司法机关处理。

对违规违纪医务人员，视情节轻重，分别给予通报批评、党纪政纪处分，直至依照《中华人民共和国执业医师法》第三十七条之规定，取消其执业资格。

第四十六条对定点医疗机构未经住院患者（或其家属）签字认可，目录外用药高于规定比例的，超过部分由医疗机构承担，并责令限期整改。

第四十七条市合管办和合管员有下列行为之一的，视情节轻重给予批评教育、警告或下岗学习、调离工作岗位等处理，触犯法律的，依法追究其法律责任：

㈠核销信息未及时准确输入、上报的；

㈡核销数据不实，核销资料不完整、不规范、未及时上报的；

㈢在核销工作中，不履行监督职责，不坚持原则，导致单位发生违法违纪行为的；

㈣有与受派单位恶意串通，虚列或提高应予核销的医疗费用，套取合作医疗基金的；

㈤隐瞒、截留应兑付患者的合作医疗基金的；

㈥在核销工作中给单位造成严重损失的；

㈦其他违反合作医疗管理规定的。