ICU中创伤性凝血病的影响因素与临床意义

【摘要】目的 探讨重症监护病房（ICU）中创伤性凝血病的影响因素及对严重创伤患者预后的影响。方法 回顾性收集2008年6月至2009年9月伤后24 h内收住浙江大学医学院附属第二医院院急诊ICU的223例严重创伤患者的资料，记录损伤严重程度评分（ISS）、急性生理和慢性健康评分（APACHEⅡ）、收住时的凝血功能、血常规、生化常规和血气分析等指标。以需要血管活性药物维持血压、碱缺失（BD）≥6和休克指数（SI）≥1作为存在组织低灌注的标准。根据凝血功能结果将患者分为凝血病组和无凝血病组（对照组）。比较两组间创伤严重程度、APACHE Ⅱ值、低体温及低灌注发生率等指标，分析创伤性凝血病的影响因素，并建立多因素回归方程。比较死亡与存活患者凝血功能指标及创伤性凝血病的发生率。结果 52例（23.3%）符合创伤性凝血病的诊断，病死率明显高于对照组（36.5% vs 9.4%， P < 0.01）。两组间的年龄、性别构成、创伤原因和受伤时间具有可比性，凝血病组的损伤严重程度评分、低体温和组织低灌注发生率、合并严重脑损伤的比例明显高于对照组（ P < 0.01），GCS评分、血红蛋白浓度（Hb）、红细胞压积（Hct）和血小板（Plt）计数均明显低于对照组（ P < 0.01）。多因素logistic回归分析显示BD≥6、GCS≤8和Plt计数是创伤患者入ICU时发生凝血病的独立预测因素。与存活患者相比，死亡患者的凝血功能指标明显延长。结论 伤后24 h内收住ICU的创伤患者有较高的创伤性凝血病发生率；创伤性凝血病与全身损伤严重程度、合并重型颅脑损伤、休克及低体温有关，并对不良预后有重要影响。

【关键词】严重创伤；创伤性凝血病；危险因素；预后

Risk factors and clinical effects of trauma induced coagulopathy in ICU patients with major trauma XU Shan—xiang， WANG Lian， YANG Jian—xin， ZHOU Guang—ju， ZHANG Mao. Department of Emergency Medicine， Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine，Institute of Emergency Medicine， Hangzhou 310009， China

Corresponding author：ZHANG Mao ， Email：

【Abstract】Objective To investigate the risk factors of trauma induced coagulopathy and its effect on the outcome of ICU patients with severe trauma. Methods Totally 223 severe trauma patients admitted to emergency ICU within 24h after injuring between June， 2008 and September， 2009 were retrospectively analyzed. Injury severity score （ISS）， APACHE Ⅱ score， coagulation function， routine blood test， biochemical test， and blood gas assay were completed for each patient. Hypoperfusion was defined as vasoactive agents usage， or base deficit （BD） ≥6 or shock index ≥1. Patients were divided into coagulopathy group and non—coagulopathy （control） group according to coagulation function. ISS， APACHE Ⅱ score， the occurrence of hypothermia and hypoperfusion were compared between the two groups. The risk factors of trauma induced coagulopathy were analyzed， and the multivariate logistic regression equation was formulated. Coagulation function and incidence of trauma induced coagulopathy were compared between non—survival and survival group. Results Fifty—two of 223 （23.3%） patients met the criteria of trauma induced coagulopathy. Mortality rate in this group was significantly higher than that in non—coagulopathy group （36.5% vs 9.4%， P < 0.01）. Patients in both groups had the comparability in age， sex， injury mechanism and time after trauma. ISS， the incidence of hypothermia， hypoperfusion and severe traumatic brain injury in coagulopathy group were higher than those in non—coagulopathy group （ P < 0.01）. GCS， hemoglobin， hematocrit， and platelet counts in coagulopathy group were significantly lower than that in non—coagulopathy group （ P < 0.01）. Base deficit ≥6， GCS ≤ 8， and platelet counts were considered as the independent risk factors involved in trauma— induced coagulopathy according to logistic regression in this study. Coagulation function of non—survivors also remarkably attenuated when compared with survival group.Conclusions The incidence rate of trauma induced coagulopathy is high in severe trauma patients admitted to ICU within 24h. Trauma induced coagulopathy correlates well with ISS core， severe traumatic brain injury， shock and hypothermia， and results in high mortality.

【Key words】Major trauma；Trauma induced coagulopathy；Risk factors；Outcome

出血是创伤早期最常见的表现，也是可以有效防治的死亡原因之一，及时控制出血可以减少死亡风险。严重创伤患者早期容易发生凝血功能障碍，称为创伤性凝血病（trauma induced coagulopathy，TIC）[1]，并进一步加重出血而形成恶性循环，最终导致病死率和并发症增加[2]。本研究主要探讨伤后早期收住ICU的严重创伤患者凝血病的发生情况、影响因素及对预后的影响。

1资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年6月至2009年9月收住浙江大学医学院附属第二医院急诊ICU（EICU）的严重创伤患者进行回顾性调查研究。根据以下入选和排除标准对病例进行筛选。入选标准：①年龄≥18岁；②机械性暴力导致的创伤；③损伤严重程度评分（injury severity score，ISS）≥16；④受伤至入EICU时间≤24 h。排除标准：①既往慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病、血液系统疾病、慢性肝肾功能不全史；②伤前使用抗凝或抗血小板药物；③受伤后曾接受肾脏替代或抗凝治疗；④妊娠；⑤恶性肿瘤；⑥酗酒史。最终确定223例患者纳入分析中。

1.2 观察指标和分组

作为诊疗常规，所有患者进入EICU时记录生命体征，并抽取10 ml静脉血和2 ml动脉血，立即送至本院临床检验中心，分别测定血常规、凝血功能、生化常规（血清钠、钾、氯、钙、尿素氮、肌酐和血糖）和动脉血气分析。凝血功能测定采用2.7 ml枸橼酸钠抗凝试管（B—D公司，美国），在CA—7000自动血凝仪（Dade Behring公司，德国）上检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等凝血指标，再根据配套试剂的国际敏感度指数值（international sensitivity index，ISI）计算国际标准化比值（INR）。血常规检查在Gen S五分类血细胞分析仪（Beckman Coulter公司，美国）上进行，生化常规使用Vitros Fusion 5.1全自动化学分析系统（强生公司，美国）进行检测，动脉血气分析在Roche Omnic C血气分析仪（罗氏公司，德国）上完成。记录患者收住EICU后第1个24 h的急性生理和慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）、损伤严重程度评分、GCS评分和头部的简化创伤评分（abbreviated injury scale，AIS）。

以中心体温18 s或APTT>60 s或INR>1.6。比较死亡与存活患者凝血功能指标及TIC的发生率。根据收住EICU时凝血功能的结果将患者分为凝血病组和对照组，比较两组间创伤严重程度、APACHE Ⅱ值、低体温及低灌注发生率等指标，分析创伤性凝血病相关的影响因素，并建立多因素回归方程。

1.3 统计学方法

计量资料以均数±标准差（ x±s ）或者中位数（四分位间距， IQR ）表示，计数资料以频数（ n ）表示。数据处理使用SPSS 13.0软件，组间比较采用成组 t 检验，计数资料比较采用χ2检验，中位数比较采用非参数的Mann—Whitney U 检验。多因素分析采用logistic回归方法。以 P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

223例患者中男性179例，女性44例（男∶女为4.1∶1）；年龄18～87岁，（48±15）岁。创伤原因包括：道路交通伤155例，高处坠落伤43例，重物砸伤10例，摔伤7例，机器绞伤5例，其他原因3例。伤后至收住EICU的时间中位数为10 h（ IQR 7～17），ISS值中位数为33（ IQR 25～43），APACHE Ⅱ值中位数为12（ IQR 6～18）。入选患者中有35例为死亡病例（病死率15.7%）。

2.2 单因素分析

共有52例（23.3%）患者符合创伤性凝血病的诊断标准，其病死率明显高于对照组（36.5% vs.9.4%， OR = 5.58，95% CI 为2.60～11.97， P

创伤性凝血病组ISS值、APACHE Ⅱ值、低体温发生率、GCS≤8的患者比例、合并严重创伤性脑损伤（severe traumatic brain injury，sTBI，定义为头部AIS≥3[6]）患者的比例高于对照组 （ P < 0.05）。凝血病组应用血管活性药物维持血压、BD≥6、SI≥1的患者比例与对照组间的差异具有统计学意义（ P < 0.01，GCS评分、血红蛋白浓度（Hb）、红细胞压积（Hct）和血小板（Plt）计数明显低于对照组（ P < 0.01） （表1）。

2.3 Logistic多因素回归分析

将ISS值、中心体温

根据分析结果建立的回归方程：P（1）=1/[1+ e —（1.498+1.147×BD+1.124×GCS—0.028×Plt计数）]，回归方程有统计学意义（χ2 = 21.593， r 2=0.569， P < 0.01）。

在171例观察结果为无创伤性凝血病的病例中，用logistic方程预测有163例为无凝血病，正确率95.3%；在52例观察结果为创伤性凝血病的病例中，该方程预测有32例为凝血病，正确率为61.5%；总的符合率87.4%。

2.4 死亡与存活患者凝血功能指标及TIC发生率的比较

与存活患者相比，死亡患者的凝血功能指标（PT、APTT和INR）明显延长（ P < 0.01）。35例死亡患者中有19例发生创伤性凝血病，发生率显著高于存活者（54.3% vs.17.6%， P < 0.01），见表3。

3 讨论

目前对于创伤性凝血病的研究多集中于创伤早期（0.5～4 h）[7]。约30%的创伤患者到达创伤中心时即已存在凝血功能异常，并且早期凝血功能紊乱导致病死率和器官功能衰竭发生风险增加[8—9]。针对经初步复苏和/或急诊手术后进入ICU的创伤患者凝血病发生情况的研究还不多。本研究结果显示，伤后24 h内收住EICU的严重创伤患者中有23.3%仍然发生TIC，与凝血功能正常的患者相比，合并TIC的患者死亡风险明显增加。提示在严重创伤患者中，经过初步复苏后TIC的发病率仍然很高，在ICU治疗阶段同样必须重视对TIC的认识和处理。

休克和组织低灌注提示创伤患者预后不良，本研究结果提示两者与创伤性凝血病的发生紧密相关。BD与乳酸水平密切相关，能较好地反映组织低灌注的程度，是创伤失血性休克患者预后的预测因子[5]。本研究中凝血病组BD≥6的患者比例明显高于凝血功能正常组（40.4% vs 5.9%， P < 0.01），logistic回归分析也提示BD≥6是严重创伤患者收住ICU时发生TIC的独立预测因素。Brohi等[5]发现随着全身低灌注程度加剧，凝血时间呈现剂量依赖性的延长，BD小于6的创伤患者仅仅2%伴有凝血时间延长，而BD大于6的患者该比例则达到20%。低灌注导致凝血功能紊乱与抗凝增加有关。本研究还以需血管活性药物维持血压和SI≥1作为组织低灌注的指标，同样发现它们在凝血病组中的比例明显高于对照组。Brohi等[10]发现组织低灌注通过血栓调节素—蛋白C通路导致全身抗凝系统激活，以及增加纤维蛋白溶解活性[11]，进而造成凝血功能紊乱，并提出创伤性凝血病的治疗不仅是输注血液成分或者凝血因子，纠正休克和组织低灌注状态也非常关键。

以往报道头颅损伤患者中有较高的凝血功能障碍发病率，入院时GCS值越低，发生凝血功能障碍的几率越高，当GCS为3或4时几乎所有患者都合并凝血功能异常[12]。其机制可能是头部损伤通过释放组织凝血酶原激酶和其他机制影响凝血系统[13]。本研究也得到类似结果，发现GCS≤8、合并sTBI（头部AIS≥3）的患者在进入ICU时发生凝血功能障碍的风险较高，logistic回归分析提示GCS≤8是严重创伤患者收住ICU时发生创伤性凝血病的独立预测因素。

凝血底物消耗/稀释也会增高创伤性凝血病发病率。本研究发现凝血病组患者的Hb、Hct水平和Plt计数均明显低于对照组；其中Plt计数是严重创伤患者收住ICU时发生凝血病的独立预测因素。考虑到本研究中患者平均在伤后10 h收住EICU，已经接受了充分的容量复苏，凝血功能紊乱可以部分归因于血液的稀释效应[14]。另外，尽管缺乏临床证据，但目前尚不排除持续出血本身引起凝血系统激活，进一步导致的凝血底物过度消耗是创伤相关性凝血功能紊乱的原因之一[5]。

本研究的回归方程对创伤性凝血病总体预测符合率达到87.4%，但对发生凝血病的预测正确率仅为61.5%，说明还有其他因素会影响凝血病的发生。国外研究发现创伤早期（0.5～4 h）凝血病可能的相关因素还包括全身损伤程度、低体温、复苏液体的选择、抗凝/纤维蛋白溶解系统激活和全身炎症反应等[2，15]。有学者提出创伤性凝血功能紊乱的因子释放理论，即广泛的组织损伤通过细胞和体液机制促使凝血因子耗竭和纤维蛋白溶解系统过度激活，导致凝血系统功能紊乱，并且该效应与损伤程度成正相关[16]。本研究也表明全身损伤程度（ISS，APACHEⅡ）和低体温与EICU中严重创伤患者TIC的发生有关，但多因素回归分析未能成为独立的危险因素。这可能是因为广泛组织损伤只在早期“触发”了凝血系统功能紊乱，凝血病的持续更多与全身状态相关。目前普遍认为体温仅在低于33℃时才会增加临床出血的风险[5]，随着创伤早期保温/复温措施的开展，临床上很少发生严重的低体温[17]。本文研究对象部分为转院患者，收住ICU前应用的复苏液体不明确，因此进一步说明复苏液体对创伤性凝血病的影响受到了限制。

本研究中，根据预后将患者分为死亡/存活组，发现死亡患者的凝血功能指标（PT、APTT和INR）明显增加，与存活患者相比，创伤性凝血病发生率显著增加。由于凝血病导致出血增多，加重休克程度，使组织低灌注时间延长，从而直接增加了病死率。对10 790例创伤患者进行分析，发现入院时PT异常者调整后的死亡危险度为1.35、APTT异常者为4.26[8]。另一组1088名创伤病例的回顾性研究提示，凝血功能明显障碍患者的病死率是凝血功能正常者的4倍（46% vs. 10.9%）[16]。此外，Brohi等[10]发现创伤患者有凝血病者的急性肾损伤发生风险增加3倍，急性肺损伤也有增加趋势，28 d无呼吸机的时间减少。还有研究表明，凝血系统紊乱往往需要大量输血，后者则抑制机体的免疫功能，使患者容易发生脓毒症和多脏器功能衰竭[18]。这些研究结果都提示凝血病与创伤患者的预后直接或间接相关。

当然，本研究为单中心的回顾性观察研究，223例的样本量实属有限，不能完全纳入所有影响创伤凝血病发生和预后的因素并进行分层和分组分析，有待于前瞻性研究和更多的单位及病例数。

总之，经过初步复苏、伤后24 h内收住ICU的严重创伤患者有较高的创伤性凝血病发生率；创伤性凝血病与全身损伤严重程度、合并重型颅脑损伤、休克及低体温有关，并对不良预后有重要影响。研究也提示临床上要提高对创伤凝血病的认识水平和识别高危因素，及时采取措施纠正休克、维护伤员体温，积极救治重型颅脑损伤，补充凝血底物以减少继续出血和加重凝血病。

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（收稿日期：2012—06—08）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671—0282.2012.09.021

作者单位：310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科 浙江大学急救医学研究所

通信作者：张茂，Email：

中华急诊医学杂志2012年9月第21卷第9期Chin J Emerg Med，September 2012，Vol.21，No.9

P1007—1011