儿童支气管哮喘诊断与防治指南(版)(节选)

儿童哮喘常用药物可分为控制药物和缓解药物两大类。哮喘控制药物通过抗炎作用达到控制哮喘的目的，需要每日用药并长期使用，主要包括吸入性糖皮质激素（ICS），（表1、2）和全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效β2受体激动剂等。缓解药物按需使用，用于快速解除支气管痉挛、缓解症状，常用的有速效吸入β2受体激动剂、吸入抗胆碱能药物、短效口服β2受体激动剂等。

儿童对许多哮喘药物（如糖皮质激素、β2受体激动剂、茶碱）的代谢快于成人，年幼儿童对药物的代谢快于年长儿。吸入治疗时进入肺内的药物量与年龄密切相关，年龄越小，吸入的药量越少。

用药方法

哮喘的治疗药物可通过吸入、口服或肠道外（静脉、透皮等）给药，其中吸入给药是哮喘治疗最重要的方法。吸入药物直接作用于气道黏膜，局部作用强，而全身不良反应少。几乎所有儿童均可以通过教育正确使用吸入治疗。

长期控制药物

IGS ICS是哮喘长期控制的首选药物，可有效控制哮喘症状，改善生命质量，改善肺功能，减轻气道炎症和气道高反应性，减少哮喘发作，降低哮喘死亡率。但现有研究表明，ICS并不能根治哮喘。ICS通常需要长期、规范使用才能达到良好的控制作用，一般在用药1～2周后症状和肺功能有所改善，气道高反应性的改善可能需要数月甚至更长时间的治疗。每日规律使用ICS治疗学龄儿童哮喘的临床疗效优于间歇性使用或按需使用ICS。长期规律使用ICS对间歇性、病毒诱发性喘息可能部分有效。但必须注意反复高剂量ICS吸入的潜在不良反应。

ICS主要药物有二丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松，表1为不同ICS的儿童每日剂量的换算。每日吸入100～200μg布地奈德或其他等效ICS可使大多数患儿的哮喘得到控制。少数患儿可能需每日400μg或更高剂量布地奈德或其他等效ICS才能完全控制哮喘，大多数

ICS的局部不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染。通过吸药后清水漱口、加用储雾罐或选用于粉吸入剂等方法减少其发生率。某些在肺内活化的前体药物（如倍氯米松）可减少口咽部沉积导致的不良反应。表2中

白三烯调节剂 白三烯调节剂可分为白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特、扎鲁司特）和白三烯合成酶（5-脂氧化酶）抑制剂。白三烯调节剂是一类非激素类抗炎药，能抑制气道平滑肌中的白三烯活性，并预防和抑制白三烯导致的血管通透性增加、气道嗜酸性粒细胞浸润和支气管痉挛。目前，应用于儿童临床的主要为白三烯受体拮抗剂（LTRA）孟鲁司特，可单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其适用于无法应用或不愿使用ICS，或伴变应性鼻炎的患儿。LTRA可单独或与ICS联合应用于不同严重度哮喘的治疗，但单独应用的疗效不如ICS。LTRA可部分预防运动诱发性支气管痉挛。与ICS联合治疗中重度持续哮喘，可以减少糖皮质激素的剂量，并提高ICS的疗效。LTRA对1岁儿童。

长效吸入型β2受体激动剂（LABA）主要包括沙美特罗和福莫特罗。LABA目前主要用于经中等剂量ICS治疗仍无法完全控制的≥6岁儿童哮喘的联合控制治疗。由于福莫特罗起效迅速，也可以按需用于急性哮喘发作的治疗。ICS与LABA联合应用具有协同抗炎和平喘作用，可获得相当于（或优于）加倍ICS剂量时的疗效，并可增加患儿的依从性，减少较大剂量ICS的不良反应，尤其适用于中重度哮喘儿的长期治疗。鉴于临床有效性和安全性的考虑，不应单独使用LABA。目前有限的资料显示了

茶碱 茶碱与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制，可有助于哮喘控制、减少激素剂量。但茶碱的疗效不如低剂量ICS，而且不良反应较多。茶碱清除率个体差异很大，如每日用药剂量>10mg/（kg・d），建议测定血药浓度，有效的控制治疗血药浓度为55～110μmol/L（5～10μmol/mL）。最好用缓释（或控释）茶碱，以维持昼夜的稳定血液浓度。合并用大环内酯类抗生素、西咪替丁及喹诺酮药时会增加其不良反应，与酮替芬合用时可以增加清除率，缩短其半衰期，应尽量避免同时使用或调整用量。考虑到茶碱的有效性和毒副作用，目前一般不推荐用于儿童哮喘的长期控制治疗。

长效口服β2受体激动剂 包括沙丁胺醇控释片、特布他林控释片、盐酸丙卡特罗、班布特罗等。可明显减轻哮喘的夜间症状。但由于其潜在的心血管刺激、焦虑、骨骼肌震颤等不良反应，一般不主张长期使用。口服β2受体激动剂对运动诱发性支气管痉挛几乎无预防作用。

盐酸丙卡特罗：口服15～30min起效，维持8～10h，还具有一定抗过敏作用。

班布特罗是特布他林的前体药物，口服吸收后经血浆胆碱酯酶水解、氧化，逐步代谢为活性物质特布他林，口服作用持久，半衰期约13h，有片剂及糖浆，适用于>2岁儿童。2～5岁：5mg或5mL；6～12岁：10mg或10mL，1次/d，睡前服用。

全身用糖皮质激素 长期（指>2周）口服糖皮质激素仅适用于重症未控制的哮喘患儿，尤其是糖皮质激素依赖型哮喘。为减少其不良反应，可采用隔日清晨顿服法。但因长期口服糖皮质激素不良反应大，尤其是正在生长发育的儿童，应选择最低有效剂量，并尽量避免长期使用。

抗IgE抗体 对IgE介导的过敏性哮喘具有较好的效果。但由于价格昂贵，仅适用于血清IgE明显升高、高剂量吸入糖皮质激素和LABA无法控制的≥6岁重度持续性过敏性哮喘患儿。

缓解药物

短效β2受体激动剂（SABA） SABA是目前最有效、临床应用最广泛的支气管舒张剂，尤其是吸入型β2受体激动剂广泛用于哮喘急性症状的缓解治疗，适用于任何年龄的儿童。常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林，可吸入、口服、静脉或透皮给药。

吸入给药 最常使用，包括气雾剂、干粉剂和雾化溶液，直接作用于支气管平滑肌，平喘作用快，通常数分钟内起效，疗效可维持4～6h，是缓解哮喘急性症状的首选药物，适用于所有儿童哮喘。也可作为运动性哮喘的预防药物，后者作用持续0.5～2h。全身不良反应（如心悸、骨骼肌震颤、心律失常、低血钾）较轻，应按需使用。不宜长期单一使用，若1d用量>4次或每月用量≥1支气雾剂时应在医师指导下使用或调整控制治疗方案。严重哮喘发作时可以在第1h内每20min吸入1次SABA溶液或第1h连续雾化吸入，然后根据病情每1～4h吸入1次。福莫特罗作为LABA，由于其起效迅速，也可作为哮喘急性发作的缓解用药，但仅限于福莫特罗与ICS联合治疗的患儿。

口服或静脉给药 常用的口服剂有沙丁胺醇、特布他林片等，常在口服15～30min后起效，维持4～6h，一般用于轻、中度持续发作的患儿，尤其是无法吸入的年幼儿童，3～4次/d，心悸和骨骼肌震颤现象较吸入给药多见。对持续雾化吸入无效或无法雾化吸入的严重哮喘发作者可考虑静脉注射β2受体激动剂：沙丁胺醇15μg/kg缓慢静脉注射持续>10min，危重者可静脉维持滴注1～2μg/（kg・min）[≤5μg/（kg・min）]。应特别注意心血管系统不良反应，如心动过速、QT间期延长、心律失常、高血压或低血压及低血钾等。

长期应用SABA（包括吸入和口服）可造成β2受体功能下调，药物疗效下降，但停药一段时间后可以恢复。

全身型糖皮质激素 哮喘急性发作时病情较重，吸入高剂量激素疗效不佳或近期有激素口服史或有危重哮喘发作史的患儿，早期加用口服或静脉糖皮质激素可以防止病情恶化、减少住院、降低病死率。短期口服泼尼松或甲泼尼龙1～7d，1～2mg/（kg・d）（常用每日推荐剂量：10d者，不宜骤然停药，应逐渐减量停用。短期使用糖皮质激素不良反应较少。儿童哮喘急性发作时使用大剂量激素冲击疗法并不能提高临床有效性，却可增加与激素治疗相关的不良反应的危险性，故不推荐在哮喘治疗中使用激素冲击疗法。

吸入型抗胆碱能药物 吸入型抗胆碱能药物作用比β2受体激动剂弱，起效也较慢，但长期使用不易产生耐药，不良反应少，可引起口腔干燥与苦味。常与β2受体激动剂合用，使支气管舒张作用增强并持久，某些哮喘患儿应用较大剂量β2受体激动剂不良反应明显，可换用此药，尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿。剂量为250～500μg/次，用药间隔同β2受体激动剂。

硫酸镁初始治疗无反应伴持续低氧血症或治疗1h后肺功能第1秒用力呼气容积仍

茶碱 具有舒张气道平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，可作为哮喘缓解药物。但由于“治疗窗”较窄，毒性反应相对较大，一般不作为首选用药，适用于对支气管舒张药物和糖皮质激素治疗无反应的重度哮喘。一般先给负荷量4～6mg/kg（≤250mg），加30～50mL液体，于20～30min缓慢静脉滴入，继续用维持量0.7～1.0mg/（kg・h）输液泵维持，24h内≤20mg/kg；或每6～8h用4～6mg/kg静脉滴注。若24h内用过氨茶碱，茶碱首剂剂量减半。用氨茶碱负荷量后30～60min测血药浓度，茶碱平喘的有效血药浓度为12～15μg/mL，若20μg/mL应暂时停用氨茶碱，4～6h后复查血药浓度。应特别注意不良反应，尽量在心电监测下使用。