肺结核患者服药依从性的研究进展

【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0425-01

【摘要】对肺结核病人服药依从性判断方法及影响因素进行综述，认为科学规范的治疗，实施全面督导下的短程化疗，加强结核病知识的健康教育，以及完善的家庭社会支持系统等可提高肺结核病人服药依从性。

【关键词】肺结核；依从性；用药；综述文献

肺结核是世界由单一致病菌引起死亡最多的疾病[1]，其治疗效果与病人的服药依从性密切相关[2]。而目前受多种因素的影响，许多患者不能遵从医嘱，坚持规律全程用药。不规律的服药可导致初治失败，产生耐药或复发等严重后果，从而增加了结核病的治疗难度。有研究表明[3]，依从性好的肺结核病人复发率仅为1.1%，依从性差的复发率高达50%，依从性一般的复发率为5.9%。由此可见，良好的服药依从性可提高结核病治愈率。现将肺结核患者服药依从性的研究进展综述如下：

1服药依从性的定义及评价标准

依从性是指在治疗和预防疾病方面患者的行为（如服药、饮食合理、改变生活习惯等）与医师的处方相符的程度[4]。目前，对肺结核患者服药依从性的定义为患者严格按照医嘱坚持服药的程度[5]。可从服药方法、剂量、时间等与医嘱相一致的程度来反应。坚持长期规律用药，不随意改变治疗计划，定期复诊，停药、换药、增减药等均在医生指导下进行为服药依从性良好，反之为服药依从性差。

2 判断肺结核患者服药依从性的方法

分主观与客观方法。主观法常采用问卷调查的方式。客观法主要包括尿液检查法和剩余药片计数法[6]。问卷调查是通过问卷的形式获取病人用药情况，为间接测量法。尿液检查法是通过检测病人尿中抗结核药物的浓度来判断患者的服药情况。剩余药片计数法是通过计算患者未服用药物的数量来判断患者的服药情况。Pulanclu等[7]对237例服用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺的门诊病人进行尿液检查发现33%的病人依从性差，认为尿液检查快捷、简单是检测依从性的有效方法。但刘贤臣[8]认为尿液检查费用高，步骤繁琐，不宜进行，且其检测结果仅能反映出患者最后一次服药的情况。剩余药片计数法虽简单易行，但不能排除患者丢弃药物的可能。问卷法相比其他两种方法而言可操作性更强。目前，在临床试验中还是倾向于采用问卷法来判断患者服药依从性。

3 影响肺结核患者服药依从性的因素

3.1 治疗方案特点 肺结核用药疗程长（一般6个月～1年），种类多（一般需3～5种药物联合应用），药物副作用大，严重影响患者的治疗依从性。Chouvdhury等[9]，在孟加拉进行社区健康工作者控制肺结核的研究结果表明，应接受1年度3886例肺结核患者中10%的患者没有接受治疗，而接受8个月化疗的1741例患者全部接受治疗。尽管两次研究的例数不同，仍反映出疗程越短，患者越容易接受治疗，有助于治疗依从性的提高。张斯钰等[10]，在对湖南省534例初治涂阳肺结核患者服药依从性的测量结果显示，服用固定剂量复合剂（FDC）的患者依从性高于服用板式组合药的患者。认为简化、优化治疗肺结核病治疗方案，缩短治疗疗程，减少服药种类可提高患者的服药依从性。

3.2 病人因素 包括病人的年龄、婚姻状况、文化程度等。

3.2.1 年龄 冯学灵等[11]，对159例患者的研究显示，17～59岁患者依从性为94.5%，60岁以上患者依从性为77.91%，显示年龄大的患者依从性差于年轻患者。认为老年人依从性差的原因主要是因为老年人体质较弱，对药物的耐受性差，不良反应明显，造成停服或拒服；另外，老年病人记忆力差，容易发生漏服现象；部分丧失劳动能力，缺乏经济来源的老年患者，怕给子女带来经济负担而自动放弃治疗。相反，有报道[12]，老年患者的依从性普遍高于其他年龄组病人。认为老年人更懂得珍惜生命，能够清楚认识到结核病的严重性。而年轻人往往占着自己年轻气盛，在病情好转后容易忽视其严重性，从而失去继续服药的动力。

3.2.2 婚姻状况 李亚琴等[13]，调查研究结果显示，婚姻状况会对服药依从性产生影响，未婚者服药依从性好于已婚者。认为已婚病人由于来自家庭、工作的压力大，在患病期间需要应对的事情比未婚者繁杂，难以集中精力接受正规治疗，从而导致服药依从性的下降。

3.2.3 文化程度 沈建思等[14]研究结果显示，肺结核患者文化程度对服药依从性影响不大，而陈玉香等[15]调查结果显示，肺结核患者的服药依从性与文化程度的高低呈正比，文化程度越低服药依从性越差。文化程度低的患者对事物的理解和接受能力通常较文化程度高的人要差些，对医护人员对其实施的健康教育内容不易理解和接受；另外，文化程度低的患者知识相对匮乏，难以通过网络、报纸、书刊等途径来获取更多的结核病相关知识，导致对结核病知识了解甚少，不能充分认识到结核病的严重性，从而降低服药依从性。

3.3 社会、家庭因素

3.3.1 社会因素 主要包括医疗服务的普及性、医疗机构的专业性和医患关系。①我国医疗服务体系尚不完善，卫生资源分配不均，农村地区卫生资源相对贫乏。而我国结核病人约80%生活在农村，加之农村经济落后，交通不便导致结核病患者就诊和复查困难，相应降低了患者治疗的依从性。②许翠萍等[16]对肺结核患者不规范服药影响因素的调查分析显示，在地区级及以上专科医院就诊获得了较高的依从性。认为专科医院的医护人员相对乡镇、综合医院的专业知识好，全面督导管理及健康教育工作落实到位，患者能得到全面系统的治疗，有助于提高患者治疗依从性。而非专科医院难以对结核病人的治疗全过程进行督导管理。③医患关系对肺结核患者的服药依从性影响重大，良好的医患关系能为患者提供一个轻松愉快、和谐的就诊环境，有助于消除患者对医护人员的不信任感，使之愿意与医护人员沟通交流，这有利于了解患者的内心想法，有针对性的进行指导教育，从而增加患者对治疗和服药的依从性。反之，紧张的医患关系会使患者产生抵触心理，对医护人员不信任，遵医行为降低，导致服药依从性差。

3.3.2 家庭因素①家庭经济收入影响服药依从性，有研究显示[17]家庭人均月收入少于1000月者服药依从性明显低于收入高的病人。认为家庭经济条件较差，生活困难的患者患病使其原本拮据的生活雪上加霜，生活陷入困境，难以坚持长期治疗，一般在症状缓解后便停止治疗或是断断续续的治疗，不能坚持规范地完成整个疗程，影响治疗效果。②家庭成员的支持也影响患者的服药依从性。调查显示[18]，家人不配合督促服药患者依从性较差占57.71%。认为一些年老体弱、行动不便的患者需要家庭成员的协助才能按时服药，年幼患者自控力差，需要家长提醒、督促才能按时服药。然而，由于肺结核具有传染性，部分家属害怕被传染而不敢过多与患者接触，或是由于工作繁忙而忽略了对患者的照顾和督促，从而降低了服药依从性。另外，患病期间的人特别敏感，更需要家人的关心和照顾。若家人有意躲避他们的话，会使其感到被人抛弃，而产生自悲、抑郁的心理，甚至自暴自弃，拒绝治疗，从而影响依从性。

4提高肺结核患者服药依从性的对策

4.1 简化治疗方案 全面督导下的短程化疗（DOTS）一经问世即成为肺结核患者治疗的“金标准” 。与过去的12个月的疗程相比DOTS缩短了4～6个月的治疗时间，因此6～8个月的DOTS更容易被病人接受，也使服药依从性大大提升。在实施DOTS的同时，医师应根据患者的个体特征合理选用抗结核药物，尽量减少药物的不良反应，对药物不良反应实施严密监控，并对发生不良反应的患者及时采取相应措施，从而减轻患者的痛苦，提高服药依从性。

4.2 实施全面督导下的短程化疗（DOTS） DOTS是目前控制结核病最有效的措施，DOTS是对传染性肺结核患者进行6～8个月的规则治疗，至少在强化期内每次服药都在监督人员的直接面视下进行，其宗旨在于提高肺结核患者服药规律性、确切性、对治疗的依从性。督导人员可以是医务人员、患者家属或其他相关人员。我国每年结核病登记和报道的情况显示，通过实施DOTS，全国初治病例治愈率从1986年的59.9%提高到1995年的92.7%[19]。但另有报告显示[20]，在住院前的治疗期间，患者服药依从性较差，规律服药者仅占51.1%，多数患者没有能够实施DOTS，导致患者治疗依从性降低。说明在全国范围内全面实施DOTS是非常必要的，是提高患者治疗依从性，提高治愈率的重要措施。

4.3 提升社会家庭支持系统 ①加大医疗服务的普及性，尤其是加大对经济欠发达地区医疗资源的投入，合理分配医疗资源；建立长效机制，完善新型农村合作医疗，扩大免费治疗肺结核病药物的范围；建立良好的医患关系，构建和谐的医疗环境。②帮助患者建立家庭支持系统，教育病人家属及朋友正确认识肺结核的传染性，告知不是所有肺结核都具有传染性，只有带菌者才具有传染性，而且只要做好必要的防护，就不会被传染，消除其对结核病的恐惧心理，使其能主动给予患者情感和生活上的支持，让患者感觉到家庭的温暖，提高战胜疾病的信心。

4.4 加强健康宣教、重视监测和随访①有研究表明[21]，对结核病中相关知识知晓而依从性不高的肺结核患者占30.00%，对结核病相关知识不知晓而依从性不佳的肺结核患者占69.41%。说明患者服药依从性与其掌握肺结核病知识的程度呈正比。因此，要加强结核病知识的宣教工作。在患者住院期间由责任护士对患者全面评估后制定个体的教育计划，耐心给患者及家属讲解有关疾病的发病原因、传播途径、预防措施等，并详细介绍治疗方案及各类结核药物的使用方法、可能发生的不良反应、处理措施等。尤其要加强服药依从性的教育，强调坚持服药、确保规范治疗疗程完成的重要性。让患者认识到随意停药、漏服药、不完成治疗疗程会导致初治失败、产生耐药甚至难以治愈的严重后果。同时让患者知道只要坚持长期规律服药，坚持完成疗程，治愈率是很高的，以增加患者战胜疾病的信心，从而提高治疗依从性。②严格执行直接面视下服药，在强化期内每次服药都在医务人员或患者家属的直接面视下进行。对于出院患者在出院前就对其采取出院后的服药模式训练。护士将患者所服药物发放给患者，让患者根据服药卡自行服药，护士随时监测患者的服药情况，出现问题及时纠正，使患者出院时已完全掌握结核药物的服用方法。③做好随访工作，对每例门诊服药或出院病人发放健康处方，详细写明所服药物的名称、用法、用量及可能发生的不良反应、复查时间、咨询电话等。同时要对患者进行定期的电话随访、了解患者出院后服药情况，督促其坚持服药、按时复查。

综上所述，要彻底根治肺结核病，不但需要医生正确的诊断与合理的治疗方案，更需要结核病患者有良好的服药依从性。影响结核病人服药依从性的因素诸多。近年来，随着我国医疗服务水平的不断提升，结核病的治疗方案的进一步简化、优化，DOTS的全面推广，以及直接面视下服药督导等措施的实施，使肺结核患者的服药依从性得到提升，复发率降低，治愈率提高。

参考文献

[1]王丽娟.实用结核病护理学[M].北京：科学出版社，2009：11.

[2] 刘浩山.肺结核患者药物治疗依从性相关因素Logistic回归分析及对策[J].中国医药指南，2009，7（8）：206～207.

[3]康华，蒋晓莲.肺结核病人服药依从性的研究进展[J]齐鲁护理杂志，2008，13（19）：58.

[4]赖仕隆.中西医结合临床科研方法学[M].北京：科学出版社，2003：100.

[5] 李亚琴，马苑，陈蔚.复治肺结核病人服药依从性影响因素分析[J].护理研究，2011，25（10）：2649.

[6] 黄春梅，谢帆清，梁娟，等.135例肺结核病人服药依从性的护理干预[J].护士进修杂志，2010，21（1）：73～74.

[7]蒋铭.肺结核患者用药依从性的国内研究进展[J].传染病信息，2012（01）：120～121.

[8]刘贤臣.影响肺结核患者服药依从性的相关因素及应对措施[J]中外医疗，2012，15（10）：25～26.

[9] 林勇明，严非.社区肺结核患者服药依从性的影响因素及对策[J].社区医学杂志，2009，5（9）：30.

[10] 张斯钰，白丽琼，谭红专，等.Morisky服药依从性量表在肺结核患者中的应用[J].中国防痨杂志，2010，32（9）：529～529.

[11]冯学灵，张华苑.影响肺结核患者规律服药依从性因素的调查分析[J].实用医学杂志，2008，22（5）：589.

[12]杨萍芬。初治肺结核患者用药依从性调查分析[J].中国医学工程，2012（03）：18.

[13]李亚琴，马苑，陈蔚.复治肺结核病人服药依从性影响因素分析[J].护理研究，2011，10（25）2650.

[14] 沈建思，张广利.提高耐药肺结核患者服药依从性的探讨[J].广州医药，2007，37（6）：60～62.

[15]陈玉香，.结核病患者服药依从性的影响因素及其促进措施[J]中国社会医学杂志，2009，24（2）：135.

[16] 许翠萍，胡戴玉.改善结核病人规则服药依从性的定性研究[J].重庆医科大学学报，2010，32（9）：977～978.

[17] 赵磊.关于复治肺结核若干问题的讨论[J]护理学杂志，2010，19（15）76～77.

[18] 沈大坤，郑辉.淮阳县肺结核项目病人服药依从性研究[J].河南预防医学杂志，2010，18（4）：256.

[19] 张雷雷，金华.结核病直接督导短程化疗策略的伦理学视角[J].医学与哲学：临床决策论坛版，2009，28（5）：66～67.

[20] 陈静.直接面视下服药在结核病控制工作中的作用[J].中国防痨杂志， 2011，45（7）：429.

[21] 曾国艳.健康教育对肺结核病人用药依从性影响的临床调查[J].陕西医学杂 志，2009，36（3）：356～358.