艾滋病伴发肺结核患者临床影像特点的研究进展

[摘要] 肺结核是艾滋病患者比较常见的机会性感染之一，人类免疫缺陷病毒（HIV）和结核杆菌双重感染相互影响，互为因果，使患者病情变得越发复杂，其X线胸片、CT影像均表现为不典型，临床症状、治疗反应及预后均与单纯肺结核或者单纯艾滋病患者不同，使临床诊断容易出现误诊。近些年，众多国内外学者对其临床表现、影像特征以及实验室指标做了大量研究，临床上有了新认识。通过临床特征和影像特点综合分析，结合实验室指标综合判断通常能够得到较高的诊断准确率。本文就艾滋病伴发肺结核的发病机制、临床特征和影像学特点予以综述。

[关键词] 艾滋病伴发肺结核；影像学；研究进展

[中图分类号] R512.9 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）23-52-03

近些年以来，世界上许多地方的艾滋病发病率不断增长，同时结核病的发病率也跟随着艾滋病的发病率迅速上升[1]。艾滋病患者由于受到HIV病毒的攻击其免疫功能得到破坏，常常会伴发多种机会性感染疾病，在这些机会性感染中，肺结核是艾滋病最为常见的机会性感染之一。现有的研究显示，人体感染免疫缺陷病毒（HIV）[2]以后9～12年内伴发肺结核的双重感染率接近8%，且双重感染患者的病死率高达1/3，远远高于肺结核普通群体的发病率[3]。随着HIV感染的流行[4]，结核病的发病率也在回升。人类免疫缺陷病毒。根据WHO最新评估数据：全世界每年大约有12%的HIV感染者命丧结核病菌感染，大约有63万的新增患者为HIV和结核病菌的双重感染者[5]。艾滋病伴发肺结核的影像表现多不典型，其主要表现为肺野炎性渗出病变，粟粒性肺结核、肺门以及纵隔淋巴结肿大、肺外结核等不典型肺结核征象，上肺野或者肺尖部的增殖性和干酪性病灶并不多见，病发早期空洞或者纤维化等继发性肺结核的特征也很少出现，其影像学特征无特异性，使其早期诊断较为困难[6]。现就艾滋病伴发肺结核发病机制、临床特征和影像学特点予以综述。

1 发病机制

艾滋病的发病主要是感染HIV后，HIV病毒在T淋巴细胞中的CD4+细胞内大量复制，使其细胞功能严重受损和破坏，致使感染机体出现免疫缺陷甚至因发多个器官衰竭引发[7]。人体感染HIV后，在体内的HIV极难被清除，HIV不断复制后使人体免疫系统受损，尤其是导致CD4+细胞绝对数量的减少，致使人体被机会性感染的可能性大增。HIV感染者对结核分枝杆菌（MTB）免疫能力降低，使肺结核成为疾病最为常见的机会性感染之一[8]，在Valerie M等[9]的研究中，HIV感染者MTB的感染率高达58.8%。HIV阳性患者感染MTB后，MTB极易在患者体内迅速繁殖、扩散以至于影响到感染者的多个器官，且容易使感染者体内非活动性的结核病灶得到复发；同时，MTB能够诱导X干扰素（FN-X）、白介素1（IL-1）、2（IL-2）、肿瘤坏死因子（TNF）等细胞因子释放，促进HIV病毒在感染者体内快速复制，使CD4+细胞数量进一步锐减[10]。研究显示，肺结核、HIV双重感染的患者在HIV阳性患者中超过9%[11]。

2 临床特征

肺结核能够在HIV/AIDS的任意时期病发，由于患者的免疫抑制能力、年龄、和其他感染病菌等不同，临床表现炯异，主要有发热、咳嗽、气短、咯痰、消瘦、贫血胸痛等[8]，另外少部分患者还会出现高热、呼吸窘迫等临床症状。对目前的研究结果综合后显示，艾滋病伴发肺结核的临床特征主要有：（1）急性发病率高，病情发展迅速。艾滋病患者肺结核的发病率是HIV阴性患者2.5倍，其中急性病例主要是粟粒性和渗出性病变，在刘继旭等[9]的研究中二者的发病率之和超过60%。AIDS患者感染结核分枝杆菌后，结核分枝杆菌容易迅速在患者体内迅速扩散，极易激活其体内的非活动病灶，进而使肺静脉和淋巴破坏，并向全身扩散[14]。（2）机会性感染并发症增多。患者容易出现慢性感染性腹泻、口腔及食道真菌感染、肺部感染、胃出血、尖锐湿疣等感染性疾病。（3）痰培养阳性率较低，结核菌素阳性率低[15]。在结核感染的早期阶段，痰抗酸杆菌阳性率较高，痰涂片阳性率为31%～89%；CD4+细胞数量>200个/mm3，PPD实验为阳性，而多数患者检查时已进入中、晚期，痰涂片多数呈阴性，CD4+细胞数量迅速下降，PPD实验结果亦多呈阴性。（4）病程长，预后差，死亡率高。相比单纯的结核病，在艾滋病伴发肺结核的患者中，耐药结核菌株发生率极高，并且抗结核治疗与及抗HIV病毒治疗二者之间会产生一定的制约作用而影响治疗效果，甚至二者之间还会促进两种病情迅速恶化，所以病程长、预后差、病死率高。（5）并发血源传播性疾病多，其中以乙型肝炎、丙型肝炎等病毒性肝炎居多，特别是男性注射吸毒者的发病率最高。

3 影像学特点

AIDS伴发肺结核在影像学上的表现呈现多元化，通过对AIDS伴发肺结核现有的研究成果和文献资料进行总结，其影像学特点主要为：（1）病变部位分布广泛。单纯的肺结核多发于上肺叶的后段或者下肺叶的背段，病变范围多局限于1～2个肺叶；而AIDS伴发肺结核的病变部位可以是患者肺部的任何位置，肺内病变呈现出单肺或者双肺多发性分布的特征，为多肺叶、多肺段受累的病变，单叶受累的病例非常少见，其中以双肺内弥漫性分布和中上肺部分布最为显著，且在双肺的分布位置无明显性差异。在黄勇等[16]的研究中显示，病变位置在右侧肺的患者为7例，左侧肺的患者为8例，两侧肺均有的患者共16例，其中非弥漫粟粒病灶发生在2个肺段或以上的患者21例，而病灶发生于上肺叶的后段或者下肺叶背段的为10例；在冯美琼等[17]的研究中，病变仅发生在1个肺段的患者只有8例，发生在2个肺段的9例，而出现在3～5个肺段的则多大10例，与黄勇等[16]人的研究结果接近。另外，AIDS伴发肺结核的病变范围通常为2～6个肺叶，明显多于单纯的肺结核病变范围。（2）病变形态多样。AIDS合并肺结核的病变形态主要包括：斑片状、片状、大小结节、条索、胸腔积液，或者粟粒、空洞、钙化以及纵隔淋巴结增大等，各病变形态在单个病例中既能够单独出现，又能够多个病变形态共同出现，在多数患者的CT资料中常常以多病变形态呈现。通过CT显示病变形态以斑片状、纵隔淋巴结肿大最多，其次是片状、结节状、斑点状、胸腔以及心包积液较多，另外还有少量患者存在条索、空洞或者钙化等影像。CT影像显示病灶实变影像或者斑变影像边缘清晰，病灶强化或均匀或不匀。在冯美琼等[17]人的研究中，75病例中发生实质性病变为10例，弥漫性病变的48例，二者的发生率分别为13.33%和64%。这符合AIDS伴发肺结核目前的研究CT研究成果，多以弥漫性病变为主体。而在宋文艳等[5]的研究中，实质性病变与弥漫性病变的发生率分别为66.7%和33.3%，其中小结节和粟粒居多，分别达到75.8%和66.7%；且患者多数是以多病态的形式出现，其中肺内病变超过3种病变的占总病例数的60.6%，而只有2种和1种病变的病例比例则仅有39.4%。这可能与病例选择有一定关系。（3）空洞随病情恶化而增多。AIDS伴发肺结核患者病变处小空洞多位于结节或者实质病变阴影的中央，内壁较光滑，且随病情恶化发展而增多。在陈刚等[14]的研究中，病发早期时有21例患者的病变中出现内壁不规则的厚壁空洞患者仅有2例，发生率为9.52%，黄勇等[16]的研究中31例患者中出现内壁不规则的厚壁空洞患者仅3例，空洞发生率为9.68%，两项研究成果基本一致；但是在在中后期，病变中空洞增多，在王小义[18]的研究中，25例AIDS伴发肺结核患者空洞6例，发生率为24%，明显高于早期患者。且空洞多发于上中肺叶，甚至下肺叶，多为无壁空洞且内壁不规则。 （4）肺门及纵隔淋巴结肿大发生率极高。CT增强扫描显示大部分病变部位呈现不规则的环状强化，病变中心呈现出干酪样的坏死灶，但典型的结核病灶不多，且纵隔淋巴结肿大以及胸腔积液病例比例居多。其病理原因可能是因细胞免疫功能降低致使结核病菌容易感染纵隔淋巴结，导致淋巴结增大。与单纯肺结核患者相比，其肺门及纵隔淋巴结肿大发生率明显增大，在苏江[19]的研究中显示，28例AIDS伴发肺结核患者中有20例存在肺门及纵隔淋巴结肿大，其中4例为单纯肺门、纵隔淋巴结肿大，发生率为71.43%；在朱文科等[20]的研究中肿块影的发生率也超过50%，而单纯肺结核患者的肺门及纵隔淋巴结肿大发生率仅为28.57%。（5）肺外结核发生较多。现有的研究资料显示AIDS伴发肺结核患者中肺外结核的发生率为29%～70%。主要表现为浅表淋巴结或者肠系膜旁以及腹膜后淋巴结肿大，还有少部分患者出现脾结核。在杨钧等[21]的研究中显示肺外结核发生率为61.11%，在翟淑丽[22]的研究中也显示肺外结核比较多见。（6）胸腔积液患者增多。主要表现为中等及以下单侧或者双侧积液。在杨钧等[21]的研究中，胸腔积液发生率为47.8%，而单纯的肺结核患者中发生率仅为19.04%。（7）粟粒性病变比较多见。可能是粟粒型肺结核或肺内原发病灶引发的血液播散所致。陆霓虹等[23]研究显示粟粒型肺结核发生比例为52.38%，而单纯肺结核患者的发生率为21.43%。但朱惠琼等[24]的研究结果显示AIDS伴发肺结核患者粟粒型肺结核发生率仅为18%，与陆霓虹研究结果相去甚远，可能与病例数选择有关。（8）肺实质病变密度不大。艾滋病合并肺结核的CT常表现为片状密度浅淡的渗出性病变，纤维增殖、钙化灶以及空洞病变比较少，单单纯肺结核病变密度大，有较为清晰的边界斑片影，常见纤维增殖、钙化灶以及空洞病变，这能够一定程度上说明两者可能存在免疫状态差异。

4 结论

艾滋病伴发肺结核的影像学特点与患者的T淋巴细胞CD+细胞免疫功能受损相关，当患者CD+细胞数

由于条件限制，目前的在基层医院仍以普通X线胸片作为艾滋病伴发肺结核的诊断依据，所以基层医院的医务工作者更应该提高对艾滋病伴发肺结核的影像学特点的熟悉，以提高患者治愈率和存活率[27]。

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（收稿日期：2013-11-05）