癌痛规范化治疗

中图分类号：R441.1 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）6-213-01

20世纪70年代以来，我国癌症发病率一直呈上升趋势，目前我国每年癌症发病人数约200万，在癌症日益高发今天，癌痛正困扰着广大患者。癌症疼痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致疼痛。癌症疼痛常为慢性疼痛，疼痛是癌症患者的常见症状。晚期癌症的疼痛发生率约50-60%，其中1/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛患者可能生存数月或数年，如果得不到恰当的止痛治疗，他们将长期忍受癌症疼痛的折磨。

尽管抗癌治疗是根除癌症疼痛理想治疗方法，但是对于许多已失去根治希望癌症疼痛患者等限制性因素影响不能放化疗的患者，镇痛治疗是他们唯一可能接受并受益的治疗方法。药物治疗是癌症疼痛治疗的主要方法。药物和非药物镇痛治疗同时联合应用优于两种方法序贯使用。在进行镇痛治疗前，应该评估患者是否可进行放化疗及减瘤手术等抗癌治疗。在这些抗癌治疗显效前，应该继续使用镇痛药物。目前，全球已普遍接受WHO推行的癌症疼痛三阶梯止痛治疗原则。然而，在临床实际工作中，癌症疼痛治疗复杂程度远远超过对疼痛程度三级划分。合理止痛治疗需要个体化综合方案。

癌症疼痛治疗主要目是持续、有效消除疼痛，降低药物不良反应，将疼痛及治疗带来心理负担降到最低，最大限度提高生活质量。控制癌痛治疗分四大类，即病因治疗，镇痛药物治疗，非药物治疗，神经阻滞疗法及神经外科治疗。根据患者具体情况，合理的，有计划综合应用有效止痛治疗手段，不仅能最大限度地缓解癌症患者痛苦症状，还能避免不良反应。癌症疼痛主要的病因是癌症本身并发症等。针对癌症患者给予抗癌治疗，如：手术、放射治疗或化疗等，可能较理想地解除癌症疼痛。非药物治疗包括心理治疗及物理疗法。疼痛不仅是一种简单生理应答。伴随疼痛常见心理行为包括焦虑、抑郁、害怕等。疼痛心理治疗方法包括：心理情绪支持、认知治疗、行为治疗等。必要时可考虑给予抗焦虑、抗抑郁药治疗。倾听患者对疼痛感受，向患者解释疼痛治疗基本知识，与患者及家属进行开放性语言交流等是心理情感支持疗法重要方法。物理疗法包括按摩、热敷、冷敷、针灸等方法，有助于辅助缓解疼痛。神经阻滞疗法及神经外科治疗，是针对止痛药物难以奏效或无法耐受止痛药物不良反应，癌痛部位相对局限顽固性重度疼痛患者，可考虑选择性脊神经或外周神经阻滞麻醉等。神经破坏疗法可以选择性地用于神经阻滞麻醉有效患者。目前在控制癌性疼痛这四大方法中，仍以止痛药物是使用最广泛，最有效，最主要方法。

药物治疗是疼痛治疗中十分重要内容。研究表明，约75-80%癌痛病人50-60的慢性疼痛病人采用药物治疗即可控制疼痛。1986年WHO开始在全球范围内推广癌症“三阶梯止痛”原则，仍是癌痛治疗最基本原则。包括五个方面：（1）口服给药：应尽量选择无创、简便、安全的给药途径：口服给药是首选给药途径，患者能口服药物时应首选口服止痛药。除非急性疼痛，需要尽快采用其他起效更快的给药途径或患者出现口服不能耐受的副作用时，才考虑其他途径给药。不能吞咽或存在口服吸收障碍的患者可采用非口服途径，如：透皮贴剂，栓剂纳肛止痛，也可持续性静脉或皮下输注止痛药物。（2）按阶梯给药：根据疼痛程度按阶梯选择止痛药物。轻度疼痛选择非甾体类抗炎止痛药；中度疼痛选择弱阿片类药物，如：可待因、曲马多；重度疼痛选择强阿片类药物，如：吗啡、羟考酮等。低剂量强阿片类药物也可用于中度疼痛的治疗。（3）按时给药：疼痛多表现为持续性慢性过程，按时给药时止痛药物可在体内达到稳态血药浓度，有效缓解基础性疼痛。常选择持续镇痛时间长的控缓释型药物；（4）个体化给药：制定止痛方案前应全面评估患者的具体情况，如：肝肾功能、基础疾病等，有针对性的开展个体化的止痛治疗；（5）注意具体细节：止痛治疗时的细节是指可能影响止痛效果的所有潜在因素，即包括疼痛的全面评估等，又包括患者的心理、精神、、经济状况等诸多方面。

“三阶梯”是止痛药物应用基本原则。第一阶梯药物：非甾体抗炎镇痛药（NSAIDs），这类药物种类较多，化学借否各异，但均抑制中枢和外周环氧化酶（COX），阻断花生四烯酸转化为前列腺素和白三烯从而减少这些炎症介质引起的疼痛刺激向中枢传递，达到镇痛效果。根据化学结构分为：苯胺类（对乙酰氨基酚、非那西丁）；吡唑酮类（氨基比林、安乃近、保泰松、非普拉宗、羟布宗、异丙安替比林）；环氧化酶-2抑制剂（塞来昔布）、有机酸类（羧酸类和烯酸类）、其他非甾体类抗炎镇痛药。该类药物对伴有炎性反应疼痛（包括肿瘤、皮肤转移结节或浸润）以及骨及软组织疼痛治疗效果肯定，主要用于轻度疼痛，也常作为联合用药用于中至重度疼痛，增加阿片类药物作用，减少阿片类药物用量，从而减低阿片类药物不良反应。其主要毒性作用发生在血小板、胃和肾脏、此外中枢神经系统、肺和肝脏也可受累。第二阶梯药物：可待因是WHO最早推荐第二阶梯代表药物，用于中度疼痛的治疗。曲马多是经典的第二阶梯镇痛药物。曲马多新的定义是“非阿片类中枢镇痛药”，具有弱阿片受体激动作用及部分抗抑郁作用你，可用于治疗轻、中度疼痛。第三阶梯药物：吗啡是WHO推荐的第三阶梯代表药物。羟考酮、芬太尼等，是吗啡之外常用阿片类药物。吗啡控释片、羟考酮控释片、芬太尼透皮贴剂等长效制剂，常用于需要持续止痛治疗的慢性中、重度癌痛。美沙酮也是治疗重度癌痛有效药物。但因半衰期、作用时间存在显著个体差异，不适合老人和儿童，仅限于有丰富经验医生使用。阿片类药物常见的不良反应包括恶心、呕吐、过度镇静、意识模糊、嗜睡、瘙痒及尿潴留，这些都是短暂反应，一般在服药1周内逐渐缓解。最顽固和持久不良反应是便秘，不会随着长期使用而减轻。因此所有阿片药物使用者需同时服用通便药物。正确使用阿片药物很少出现呼吸抑制。

WHO三阶梯止痛治疗方案在中国推广已经20多年，我们取得突出成就，癌痛治疗知识逐渐普及，越来越多癌痛病人得到合理治疗。此外，在药品管理、科学处方等方面取得长足进步，获得宝贵经验。随着肿瘤临床医师对癌性疼痛治疗观念、用药水平和用药结构上不断提高，使癌痛规范化治疗受益于广大患者。