国外肿瘤早发现实践进展

文章编号：1004-9231(2007)02-0089-03

恶性肿瘤是人类死亡的主要原因之一,早预防、早发现、早诊断、早治疗是治愈肿瘤、提高生存率的关键。肿瘤早发现是在症状出现以前或在较早的阶段发现某种肿瘤,以提高治愈率和生存率。

美国抗癌协会对无症状人群早发现的指导意见指出［1］：肿瘤的相关检查包括了周期性的健康体检，尤其是某一类肿瘤相关的检查非常重要。

1 乳腺癌的早发现

根据美国癌症协会的建议，妇女乳腺癌早发现包括从20岁开始自检，并向医生及时反馈变化情况。20～39岁时每3年进行临床检查，从40岁开始每年1次。从40岁开始每年1次钼靶检查。具有高危因素的妇女应和医生探讨钼靶检查的优点和限制，从而进行更合理的检查。

美国的主要医疗机构推荐采用钼靶检查对年满40岁的妇女进行乳腺癌的早发现［2］。14年的调查结果显示，降低了50～69岁妇女20.0%～35.0%死亡率，而40～49岁妇女的死亡率降低较少。临床检查能够检出钼靶检查中的漏检病例，而社区检出的敏感度较低。乳腺自检未被证实能降低乳腺癌死亡率，但是由于其较高的假阳性率导致了病理检查数量的增加。核磁共振造影术(MRI)和超声检查不推荐在社区普通人群中发现高危人群，MRI敏感度比钼靶检查要高,但是特异度低。MRI对乳腺癌生存率的影响还不是很清楚。所以，在社区居民中，钼靶是早发现的主要手段，而临床检查和乳腺自检的效果相对较小。未来几年内，乳腺癌的早发现，钼靶检查依旧占主导地位。

美国疾病预防控制中心数据显示，40岁以上妇女按时进行钼靶早发现比那些没有参加早发现的妇女能减少乳腺癌死亡率16.0%。目前，钼靶检查是最好的发现早期乳腺癌方法，其他大部分乳腺癌需经过1～4年发展，才能被感觉到胸部肿块。因此，建议40岁以上的妇女应该每1―2年进行1次钼靶检查。根据美国国会1990年通过的法案，全国乳癌和宫颈癌早期发现计划（National Breast and Cervical Cancer Early Detection Program，NBCCEDP）提供临床检查和钼靶检查，自1991年以来，该计划目前覆盖美国的50个州、4个地区、哥伦比亚特区、13个印第安人和阿拉斯加原著民居住地。目前为止，该项目已经诊断出17 009例乳腺癌病例。

美国每年有200 000例新发乳腺癌病例［3］。最近几年美国的乳腺癌死亡率出现了下降趋势，可能与广泛开展早发现使病人得到早期诊断和早期治疗密切相关。1995年，56.2%的乳腺癌是0～1期。而在1985年，只有42.5%为早期病例。美国癌症协会2002年数据显示，61.5%的40岁以上妇女在过去1年至少做过1次钼靶检查，50.0%的妇女同时做过钼靶检查和临床检查。

加拿大在1998开始按照北美标准实行基于人口的Quebec乳腺癌早发现计划［4］。根据此要求，该计划中的放射性医师每年至少进行480例钼靶检查，3年间，321 985名妇女参加了至少1次的早发现检查。

新西兰从1991年开始，全国性钼靶检查早发现制度建立以来，覆盖20.0%的高危妇女［5］。7年的调查数据显示，50岁以下妇女乳腺癌早发现并没有提高生存率。因此，该计划排除了50岁以下的妇女。基于成本考虑，该早发现计划的年龄上限定于64岁。但是，最近专家认为，借鉴瑞典的经验，年龄上限应该设为69甚至74岁。

应用计算机模型，对单次乳腺钼靶检查的瑞典妇女的乳腺癌早发现数据进行模拟［6］。利用加性和乘性风险模型，模拟结果显示，为了提高病人的生存率，理论最优起止年龄是35～75周岁；为减少肿瘤的死亡率，最优早发现起止年龄是40～80岁。

各国成立了相应的组织进行乳腺癌早发现，并对部分数据和资源共享，除希腊、匈牙利外，表中其他国家均与肿瘤数据库链接，见表1。

2 大肠癌的早发现

1990年开始，美国推荐年满50周岁的人群应该定期进行大肠癌早发现［7］。早发现方法根据临床医师的建议进行以下一种或者多种检查，每年1次大便隐血试验（FOBT）；每5年1次乙状结肠镜(FSIG)检查；每年FOBT和5年1次的FSIG；每5年1次钡灌肠检查和每10年1次的结肠镜。

Behavioral Risk Factor Surveillance System(BRFSS)对50周岁以上人群的调查显示，1997年，41.0%的50岁以上人群做过FOBT和/或FSIG；1999年，53.1%的50岁以上人群做过FOBT和/或FSIG；2002年，54.4%的50岁以上人群做过FOBT和/或FSIG；2004年，57.3%的50岁以上人群做过FOBT和/或FSIG。

Behavioral Risk Factor Surveillance System(BRFSS)对50周岁以上人群的调查显示，1997年，41.0%的50岁以上人群做过FOBT和/或FSIG；1999年，53.1%的50岁以上人群做过FOBT和/或FSIG；2002年，54.4%的50岁以上人群做过FOBT和/或FSIG；2004年，57.3%的50岁以上人群做过FOBT和/或FSIG。

加拿大对Alberta地区内外科医师调查显示［9］，58.0%的医师建议对无大肠癌家族史的人进行早发现，96.0%的医师建议对有大肠癌家族史的人进行早发现。对无大肠癌家族史的病人，63%的医师认为应对50岁以上的人群进行FOBT或者肠镜检查。对有大肠癌家族史的人群，31.0%的医师认为应在40岁之前开始检查，84.0%的医师认为应进行肠镜检查。

欧洲抗癌法规定，建议对50岁以上人群进行每2年1次的FOBT检查［10］。1985年，140 000名45～75岁的丹麦Funen的居民参加了大肠癌早发现研究［11］，调查结果显示，FOBT的反复检查能够降低大肠癌死亡率。

英国在1981―1991年期间，对152 850名Nottingham居民进行的健康调查结果显示［12］，普通人群的大肠癌死亡率降低了13.0%，FOBT检查人群的大肠癌死亡率降低了27.0%。

3 前列腺癌的早发现

根据美国癌症协会的建议，推荐对50岁以上并且寿命至少尚有10年的男性进行每年1次的前列腺抗原(prostate-specific antigen,PSA)检查和直肠镜检（Digital Rectal Examination,DRE），高危人群应从45岁开始检查。

多年来，DRE是前列腺癌的早发现主要手段。但是，近年来PSA检查作为前列腺癌早发现手段成为了讨论的热点。美国癌症协会、美国泌尿科协会和美国放射科学院均支持前列腺癌的早发现，推荐50岁及以上的男性进行PSA检查和DRE。对黑人男性和前列腺家族史的男性应从40岁开始进行前列腺癌的早发现。

2002年，53.7%的50岁以上美国男性在过去1年内做过PSA检查，52.0%的做过DRE。前列腺癌的早发现可以分为普通人群的早发现和已出现症状人群的早发现两种［13］，值得一提的是，反对普通人群的早发现。

实际上，PSA检查和DRE对于前列腺早发现的好处尚不明确。从1993年11月―2001年6月，Provincial Laboratory Coordinating Office(PLCO)随机对38 350名男性进行PSA检查和DRE，研究结果的一致率超过89.0%。7.5%的男性DRE阳性，7.9%的PSA水平高于正常水平。74.2%的阳性病人经过进一步活组织检查，仅1.4%被确诊为前列腺癌，其中大部分为临床局部性肿瘤。

4 宫颈癌的早发现

根据美国癌症协会的建议，性生活达3年或者年满21岁的女性应每年或每2年进行1次的涂片检查（Pap试验）。30岁以上女性，如果连续3次检查阴性，可以每隔2～3年检查1次。70岁以上女性，过去10年Pap试验阴性，可以终止宫颈癌的早发现。

美国疾病预防控制中心指出，Pap试验能发现早期宫颈癌，早期宫颈癌被治愈的可能性最大。女性应在有性活动后开始接受Pap试验，而且不应迟于18岁，并要做到至少每3年测试1次。NBCCEDP计划已经诊断出61 474例宫颈癌癌前病变以及1 157例宫颈癌。2002年，18岁以上的86.2%女性在过去3年做过Pap试验。

新西兰唯一被普遍应用的宫颈癌早发现手段是Pap试验，1991―1995年，约70.0%的20～69岁女性参加了该计划，占25～29岁女性85.0%，占55～69岁女性65.0%。

1982年以来，日本健康劳动福利署建议对30岁以上女性每年进行宫颈癌早发现。2004年，建议20岁以上女性每2年1次宫颈癌的早发现［14］。此后，宫颈癌的病例和死亡率大大减少。对大阪的调查数据显示，30岁以下女性的5年生存率是88.6%，30～54岁是78.1%，55～64岁是67.7%，65岁以上是54.4%。日本学者建议在全国范围内进行宫颈癌的早发现，从而可能提高女性的5年生存率。

人体状瘤病毒感染是引起宫颈癌最主要原因［15］。因此，一些专家认为科学家对状瘤病毒DNA实验室检查作为宫颈癌早发现更加敏感。由于状瘤病毒DNA实验室结果随人群种族变化而差异较大，状瘤病毒DNA阳性的预测往往需要其他早发现方法的辅助。

5 实施过程注意的问题

有些因素，如早发现现场、早发现人群的职业、收入和肥胖程度，都会对早发现的效果产生一定的影响。调查发现，在工作场所的健康教育和早发现往往要比社区容易。进一步加强和重视职员、体力劳动者和肥胖症人群的早发现等［16,17］。其中，对肥胖女性的不少研究显示，接受Pap实验和临床检查的比例低于正常体重女性［18,19］。临床医生和其他保健医生对肥胖女性的偏见，建议率低于正常体重的女性。肥胖女性对自身健康的不关注等［20―22］。

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