肾透析患者医疗保险现况研究

2011～2012年度在血液透析中心维持规律血液净化大于或等于3个月的CKDⅤ期患者［即肾小球滤过率小于15mL•min－1•（1．73m2）－1］，不限定年龄和性别，不限定原发肾脏疾病。排除标准：（1）急性肾衰竭；（2）资料缺失（即问卷内容资料空缺）超过20％者。

采用问卷调查、查阅病历及与主管医师、患者家属沟通等方法采集信息。主要涉及患者一般特征信息（年龄、性别、民族、身高、体质量）、临床特征信息（原发疾病、透析龄、透析频率、每周透析时间、透析方式、透析充分性等），并发症和治疗现状（肾性骨病、继发性甲状旁腺功能亢进、肾性贫血等）及血透医疗保障模式、次均血透自付医疗费用、肾病药品报销比例、家庭人均年度收入、医疗开销对家庭经济的影响状况等。1．2．2质量控制为确保研究的准确真实，培训固定4名肾脏专科医师到贵阳市12个血液透析中心收集资料；在调查过程中，对于调查表进行随机抽查的回访复查，并核实原始资料的完整性和准确性，填补缺漏项、纠正错误记录。建立Excel表，将采集信息双人独立录入，结果经逻辑差错和一致性分析。

采用SPSS13．0软件进行统计学分析。计量资料以x±s表示，用F检验进行显著性检验；计数资料用实际例数或构成比表示，用χ2检验进行显著性检验分析；以P＜0．05为差异有统计学意义。

2011～2012年贵阳市12个血液透析中心有血液透析病例1019例。符合纳入标准患者共887例，其中83例患者拒绝参加研究，48例患者因有20％的问卷内容未完成，故剔除。实际有效问卷756例（85．23％），其中男447例，女309例，平均（49．14±14．70）岁，患者平均透析龄为（48．21±19．45）个月。

ESRD患者月平均总医疗费用为（6072．55±3381．01）元。患者家庭人均年度收入以3～＜5万元为主，占58．07％，年度人均收入小于1万者占1．53％，年度人均收入1～＜3万者占16．25％，年度人均收入5～＜20万者占21．64％，而年度人均收入在20万或以上者为2．51％；通过问卷调查有64．8％的患者主观认为血液透析及药物治疗自付医疗费用对家庭经济生活水平有较大影响。仅有11．5％的患者主观认为影响极小。根据门诊大病医疗报销比例不同分，患者可分为4组：（1）市级社会医疗保险组（简称市保组），其实际血液透析次均费用自付10元，与肾病相关的治疗药品根据不同企事业报销比例略有不同，平均约按85％报销；（2）省级社会保险组（简称省保组），省级医疗保险（含公费报销）的患者实际血液透析次均费用自付20元，与肾病相关的治疗药品按90％～95％报销；（3）新农村合作医疗组（简称农保组），农保组患者实际血液透析次均费用自付金额达到近200元，与肾病相关的药品按40％报销；（4）其他形式医疗保险及自费患者组（简称自费组），无医疗保障的患者实际血液透析次均费用金额在385～565元，所有药物全自费。各种保险模式以市级医疗保障占主导，为72．75％，全自费患者仅占2．92％。4组患者的年龄、性别差异无统计学意义（P＞0．05），见表1。

4组患者接受血液透析的处置特征（透析龄、每周透析频次、每周血液透析时间、每周血液滤过时间、每周血液灌流时间）有一定差异。农合组和自费组患者的透析龄和每周血液灌流时间均显著低于市保组、省保组（P＜0．05）；自费组患者每周的透析次数及每周血液透析时间和每周血液滤过时间显著低于其他3组（P＜0．05），见表2。农合组、自费组的血红蛋白、每周EPO用量、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度均显著的低于市保组、省保组（P＜0．05），自费组反应血液透析充分性的Kt／V值、尿素清除率均显著的低于市保组、省保组及农合组（P＜0．05），省保组的甲状旁腺素水平显著低于市保组、农合组及自费组组（P＜0．05），见表3。

血液透析治疗是ESRD患者赖以生存的主要治疗手段之一，这也是一种非常成功的肾脏替代治疗［6－8］。随着血液净化理论和技术的日益成熟，接受血液透析的ESRD患者长期存活成为可能，但经济负担已成为影响透析患者长期存活的重要因素［9］。除血液透析费用外，血液透析患者经济负担还包括并发症治疗费、检验费、住院费及非医疗费（如营养费、交通费、陪护费等）。本研究发现，贵阳市ESRD患者家庭人均年度收入以3～5万元为主，占58．07％。有64．8％的患者主观认为血液透析对家庭经济生活水平产生较大影响，仅有11．5％的患者认为影响极小。既往研究显示，长期血液透析患者所需的经济费用大［10］，部分家庭难以支撑，自费患者常因经济负担过重，一般只能维持透析2～3年，因经济原因得不到充分透析或放弃治疗而过早死亡的比例显著高于有医疗保障患者［11］。近年来，虽然各种基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的推进为透析患者提供了必要的经济支持，但仍然有部分患者不能享受基本医疗保险，而且不同模式的医疗保险对患者医疗经济负担的缓解作用也不尽相同。

本研究数据显示，2010～2011年有4．49％的自费患者接受血液透析，该组患者每周的透析次数以及血液透析、血液滤过治疗时间均显著低于其他3组，农保组、自费组患者每周血液灌流时间显著低于市保组、省保组。血液滤过、血液灌流虽价格较贵，但因透析原理不尽相同，能有效补充清除中大分子物质和毒素。目前已有多篇文献报道［12－13］，对于维持血液透析患者采用多种血液净化模式交替透析，将对患者的透析充分性及中、大分子尿毒症毒素的清除、并发症的防止更有效。而自费组患者因经济原因导致接受各种透析模式的次数和时间均低于其他有医疗保障组，这也是该组各项并发症、透析充分性均不达标的重要原因。研究还发现，农保组、自费组的血红蛋白、每周EPO用量、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度均显著的低于市保组、省保组，这很可能与农保组、自费组在血液透析次均费用、药品等因报销比例偏低需要个人自付的经济比例过高，经济负担较重，从而导致这两组患者难以长期坚持足量使用促红素、铁剂等药物以及透析充分性不足等有密切关系。在自费组血液透析充分性Kt／V值、尿素清除率均显著的低于有医疗保障的3组，究其原因与经济负担过重，导致每周透析频次、透析时间均较其他3组低有关。省保组的甲状旁腺素达标情况显著优于其他3组，这可能与该组药品报销比例最高，有足够的经济来化验检查以及使用改善甲状旁腺亢进的药物相关。综上说明了经济负担仍然是贵阳市ESRD患者血液透析质量重要的影响因素。

农合保险是由政府组织、引导、支持、农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度［14］。是解决农民“看病难、看病贵”，缓解“因病致贫、因病返贫”问题的重要措施［15］。从本次研究的结果看，其保障模式在一定程度上大大缓解了农村患者的医疗经济负担，但对于ESRD患者血液透析的经济需求其保障力度还有待进一步加强。

随着经济水平和社会文明程度的提高，血液透析患者日益得到全社会的关心与照顾。医疗管理部门还需进一步调查研究血透患者医疗费用体系，完善透析患者的医疗保险制度，同时进行成本核算，有效降低透析费用。此外，可考虑强制实行给予困难弱势人口补贴前提下的全民医保，放宽政策，进一步降低门槛、提高报销比例，减轻家庭和社会的巨大负担，使血透患者更好回归社会。（本文作者：袁静、査艳、何珊、沈燕、胡英、谢莹，熊鸿燕 单位：第三军医大学军事预防医学院流行病学教研室、贵州省人民医院肾脏泌尿疾病研究所）