腹膜透析患者营养状态的研究进展

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(深圳市第二人民医院肾内科广东深圳518035)【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0004-02 持续非卧床腹膜透析(CAPD) 是终末肾脏疾病(ESRD)患者的主要治疗方式之一，这种治疗方式具有较好的残余肾功能保护、对患者血流动力学影响较小、中分子毒素清除较为彻底等优势。但是CAPD患者营养不良的发生率较高［1］，营养不良严重影响患者的预后和生活质量，严重者甚至会导致患者死亡。因此，CAPD患者营养不良已经引起人们的广泛关注 ［2］，现将近年来这方面的研究综述如下。1、CAPD患者营养不良的现状：ESRD患者中蛋白质热量营养不良发生率较高，尤其是CAPD患者蛋白质热量营养不良的现象尤为突出。Young等［3］通过对来自欧美6个透析中心的224例患者的研究发现，进行CAPD治疗的患者，其营养不良的发生率可高达40.6%，其中严重营养不良占8%；范敏华等［4］对北京4家大医院CAPD患者的调查发现，有47.78%的患者出现了营养不良现象。而Kopple J［5］的研究发现，有18%至51%的CAPD患者出现了不同程度的营养不良。2、CAPD患者营养不良的原因：

（1）饮食摄入不足：研究显示［6］大部分的CAPD患者热量和蛋白质的摄入量持续低于NKF-K/DOQI的推荐量，因此，在CAPD治疗的早期就已经发生营养不良。Wang等［7］也观察到，CAPD患者饮食蛋白质的摄入不足。CAPD患者饮食摄入不足主要原因有［8］：厌食、透析不充分致毒素蓄积、胃排空不足、药物副作用、社会心理因素和、胃肠道疾病及精神刺激等；另外CAPD患者不同程度的慢性代谢性酸中毒导致患者血清白蛋白的合成减少约20%［9］。透析液也可以影响胃排空和肠道蠕动［10］，从而导致CAPD患者蛋白质和热量的摄入不足。（2）对患者进行腹膜透析，会增加其体内的氨基酸以及蛋白质等营养物质的丢失：据Bannister DK［11］等专家研究发现，进行CAPD治疗可使患者每天丢失蛋白质约4~11.7g，氨基酸每天丢失约4~6g，若患者具有腹膜炎，其丢失量更大，有的患者每日丢失的蛋白质可高达15.1克。（3）合并其它疾患：CAPD患者腹膜炎以及其他部位感染的机会较高，感染时的高分解代谢，会导致蛋白质和脂肪储存下降，严重时会导致威胁生命的营养不良。（4）代谢及激素分泌紊乱：刘杰远［12］等人研究发现，进行CAPD治疗的患者易出现各种激素的变化，如甲状旁腺激素以及肾上腺皮质激素等水平出现升高现象，降低了胰岛素生长因子1的作用，从而减少了蛋白质的合成，并增加了分解量。Carmichael P［13］等人的最新研究表明，瘦素能够对外周胰岛素起到促进抵抗的作用，同时可以预防高血压、心血管疾病和血脂异常的发生，并在CAPD患者的营养不良的发生发展中起着十分重要的作用。（5）据高秀林［14］研究表明：腹膜转运特性与CAPD患者出现营养不良的症状具有十分紧密的关系。低转运组患者的营养状态普遍比高转运组患者的好，因为高运转情况下易使患者出现蛋白质和多种氨基酸的大量丢失，并且其丢失量大于生成量，从而使患者体内的血清蛋白长时间地处于较低的水平，出现导致营养不良现象。因此，腹膜转运会对患者的生存质量产生一定的影响，高转运患者比低转运患者更易出现营养物质丢失现象，生存质量也比较低。（6）系统炎症反应的影响：研究发现［15］ 进行腹膜透析的患者容易出现感染，患者出现系统炎症反应也会引起ESRD患者出现营养不良的症状，系统炎症反应与CAPD患者的血清白蛋白水平具有一定程度的关联性。秦永芳等人［16］研究也发现，进行CAPD治疗的患者体内的CRP明显升高，而CRP的水平代表体内存在炎症状态。Mak RH［17］等学者也指出，慢性炎症状态促使机体蛋白质的分解和代谢，减少了血浆白蛋白的合成，从而使患者出现了低蛋白血症，并反过来进一步使机体免疫功能下降而诱发新的感染，从而形成恶性循环。（7）容量负荷的影响：Cigarran S［18］等人研究发现，患者容量超负荷容易导致患者出现低白蛋白血症，若容量负荷过重，将使腹膜透析患者产生严重的营养不良。对CAPD患者的水盐摄入进行严格控制，并维持患者体内的水平衡，扭转容量超负荷状态，不仅能够有效地预防患者出现血压和心血管疾病的发生，而且可以有效地减少CAPD患者出现营养不良现象。3、 营养不良对CAPD患者的影响：营养不良严重影响CAPD患者的预后，是导致腹膜透析患者低生存率、高死亡率的重要原因［19］。Chung等［20］认为营养不良是CAPD患者死亡率的独立危险因素。蛋白质营养不良能够强有力的预测CAPD患者的死亡率［21］。血清白蛋白水平已被公认为营养状况的指标，CAPD患者的血清白蛋白水平低于40g/dl其发病率和死亡率均增加［22］。透析患者的血清白蛋白和发病率、死亡率之间的反比关系在其他研究中也得到了证实［23］。研究表明［24］营养不良与ESRD病人的心血管事件的风险增加有一定联系。营养不良是CAPD患者易致腹膜炎的一项重要因素［25］。4、 CAPD营养不良的防治：

Yilmaz FM［26］等学者认为：对ESRD患者进行提前干预，可有效地预防患者出现蛋白质以及热量等方面的营养不良现象，从而有效地减少CAPD患者营养不良的发生几率。对CAPD患者进行防治的措施主要有：传统方法［27］：如为患者提供营养支持，增大患者对蛋白质和能量的摄入，对患者应用胃肠动力药物，让患者每次少食多餐，进行适当运动以及为患者提供相关的心理干预治疗以提高患者的食欲。Waiters G［28］经研究发现：为患者口服人体所必需氨基酸或a-酮酸，或者在患者透析液中加入适量的氨基酸，均可对CAPD患者的营养状况起到改善的作用。非传统方法［29］：使用生物相容性较好的腹膜透析液、使用刺激食欲的药物、使用抗炎药物预防系统炎症反应等；Davies SJ［30］等人研究发现，CAPD患者中无残余肾功能者发生营养不良的几率比有残余肾功能者要高，因此，对CAPD患者的残余肾功能进行有效地保护，可以显著地减少患者出现营养不良的几率。对患者水盐的摄入和容量平衡状态进行严格控制，减轻容量负荷也可有效地减少患者发生营养不良的几率，为患者进行充分透析可将其体内的尿毒症毒素彻底清除，改善患者食欲，减轻胃肠道症状，纠正酸中毒及代谢紊乱，这些都对患者的营养状况起到明显的改善作用［31］。CAPD患者的蛋白质及热量营养不良不但发生率较高，而且对患者的影响较大。导致CAPD患者营养不良的因素极为复杂，进一步探讨更为合理的营养评价方法、积极开展CAPD患者营养不良的机制研究、制定个体化的透析方案以确保透析的充分性、注意保护患者的残余肾功能、纠正酸中毒、探索新的治疗手段等应是人们防治CAPD患者营养不良的方向。参考文献［1］Prasad N, Gupta A, Sinha A, Sharma RK, Kumar A, Kumar R. Changes in nutritional status on follow-up of an incident cohort of continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. J Ren Nutr, 2008, 18: 195201.

［2］Carmichael P, Popoola J, John I, et al. Assessment of quality of life in a single center dialysis population using the KDQOL-SFTM Questionnatre ［J］. Qual Life Res, 2000, 9:195-205. ［3］Young G A, Kopple J D, Lindholm B. Nutritional assissment of continuous ambulatory peritoneal dialysis patients［J］.Am J KidneyDis,1997,17(4):462-464.［4］范敏华. 腹膜透析的营养问题［J］.中国医药导刊, 2003,5(3): 163-169.［5］Kopple J. Mc Collum Award Lecture, 1996: proteinenergy malnutrition in maintenance dialysis patients. Am J Clin Nutr,1997,65:154457.［6］Prasad N, Gupta A, Sinha A, Sharma RK, Kumar A, Kumar R. Changes in nutritional status on follow-up of an incident cohort of continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. J Ren Nutr, 2008, 18: 195201.［7］Wang AY, Sea MM, Ng K, Kwan M, Lui SF, Woo J. Nutrient intake during peritoneal dialysis at the Prince of Wales Hospital in Hong Kong. Am J Kidney Dis, 2007, 49: 68292.［8］Bergstr m J. Appetite in CAPD patients. Perit Dial Int, 1996, 16(Suppl.1): S1814.［9］Ballmer PE, Mc Nurlan MA, Hulter HN, Anderson SE, Garlick PJ, Krapt R. Chronic metabolic acidosis decreases albumin synthesis and induces negative nitrogen balance in humans. J Clin Invest, 1995, 95:3945.［10］Bergstr m J. Why are dialysis patients malnourished Am J Kidney Dis, 1995, 26: 22941.［11］Bannister DK, Acchiardo SR, Moore LW, Kraus AP Jr. Nutritional effects of peritonitis in continuous ambulatory