ICU深静脉置管非计划性拔管的原因分析及护理

【摘要】目的 分析患者深静脉置管后非计划性拔管的原因，并提出护理对策。方法 对428例深静脉置管患者中的非计划性拔管的原因进行回顾性分析。结果428例深静脉置管患者中发生非计划性拔管30例，发生率为7%。结论 深静脉置管及维护中的任何一个环节不规范均可导致非计划性拔管的发生，严格执行操作规程，及时发现潜在因素并给予干预，加强护理人员的培训和对患者及家属的健康教育可以降低非计划性拔管的发生率。

【关键词】深静脉置管; 非计划性拔管; 护理对策

中心静脉穿刺置管术是建立快速、安全、有效的深静脉通道以抢救危重患者的一种重要手段，常用的穿刺位置有股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉，经此输入高营养液（ TPN） ，建立长期输液途径; 也适用于外周静脉穿刺困难者，从而减少了反复穿刺给患者带来了痛苦，也减轻了护士的护理工作量，是保护患者静脉的措施之一。它具有保留时间长、操作简便、输液种类广泛等优点。非计划性拔管是由于各种原因（ 一些人为的因素及并发症的存在） 导致留置时间未达到预期要求，不得不提前拔除导管[1]。

1 资料与方法

1. 1 一般资料2012 年4月～ 2013年4月对ICU 428例患者行深静脉置管，其中男250例，女178例，年龄0 ～ 86岁，平均43岁。

1. 2 材料采用进口双腔ARROW深静脉导管，外径7Fr，长度20cm。封管液统一采用25u/ml的肝素钠盐水。

1. 3 置管方法由ICU医生运用Seldinger 技术进行穿刺留置患者右颈内静脉，用3M 透明敷贴粘贴并固定。

2 结果

428 例患者中发生非计划性拔管30例，其中导管滑出7例，占23.3%，导管堵塞5例，占16.7%，皮肤过敏8例，占26.7%，导管相关性感染10例，占非计划性拔管33.3%。

3 讨论

3. 1 导管固定

本组7例患者因贴膜固定不牢，缝线脱落而滑脱。为防止深静脉置管脱落，穿刺后要将导管缝在皮肤上，再将外露部分用无菌敷贴固定好。国内有学者尝试了“发辫式”深静脉置管导管固定法[2] ，让固定的力量分布到导管上，将把无意间牵拉对抗的力量降到最低，既避免了穿刺点的缝线反应，又减轻了病人的疼痛。在进行各种治疗护理或病人自

行活动时，应密切观察防止导管移位、脱出、扭曲、打结[3] 。加强巡视，观察导管及敷贴情况[4] 。无菌敷贴一旦出现松边、卷边或敷贴下有气泡、水泡、水珠等情况，应及时更换。更换敷贴时，应小心固定导管，以防将导管拉出，同时注意观察固定缝线有无松脱，必要时重新固定[5] ;若导管滑脱，应该予以拔除，视病人的情况确定是否需要重新植入导管。

3. 2 血栓形成及导管阻塞：

长期置管、血液浓缩及高凝状态的患者可能在中心静脉导管上行成微小血栓;导管阻塞与长期输注高价营养液、输入阳离子复合物遗留导管内及导管冲洗不彻底有关。频繁呕吐、咳嗽、呃逆致压力增高的患者，血液反流到导管内，停留时间过长，会引起凝血堵塞导管，另外

封管方法不正确，亦会发生导管阻塞。①提高穿刺技术，避免反复穿刺损伤血管壁。②掌握正确地封管、接管方法。刘腊根等[6]认为任何中心静脉导管，即使在使用正压接头的情况下，输液完毕后均应用肝素稀释液或生理盐水进行脉冲式冲管。封红伟等[7]认为改良的脉冲式冲管方法优于持续式推注方法。封管后的留置导管，在启用时必须先抽回血，方可接上液体. 发生导管阻塞时，应立即用尿激酶500u /ml溶栓，然后尽量往外吸出血栓，不可强行挤压、推注药物，若无效，尽快更换导管。但长期深静脉置管病人，不管采用哪种冲管及封管方法，仍会有部分导管管壁形成为血栓或沉积物，因此要求护士在输液过程中严密观察，每天检查导管通畅程度，及时处理，延长导管留置时间[8]。③及时冲洗深静脉留置管道。输注酸碱药物之间、刺激性药物、黏附性强的药物时均应用生理盐水冲管，并注意药物间的配伍禁忌;在导管处采集血标本时均应用肝素液或生理盐水彻底冲洗管道;在监测中心静脉压应用生理盐水冲洗管道;对频繁呕吐、咳嗽、呃逆引起压力增高导致血液返流者亦应及时用生理盐水冲管。④江庆华等[9]报告口服阿司匹林肠溶片可有效降低肿瘤患者深静脉置管相关血栓形成，疗效确切，毒副反应轻微，在临床可推广应用。⑤对于股静脉置管患者，提高静脉血栓形成的警惕性，并针对其形成原因积极预防。⑥深静脉血栓一旦确诊应尽早使用溶栓治疗，并明确有无禁忌症，急查血小板和各项凝血功能，判断机体有无出血及出血倾向。使用溶栓药物剂量、静推速度应适当，剂量过大静推速度过快可诱发出血，而剂量过小静推速度过慢则达不到治疗目的[10]。

3. 3 皮肤过敏

消毒液和贴膜过敏均可导致接触性皮炎的发生，本组5例患者穿刺点周围出现红色丘疹，伴瘙痒，经更换贴膜、外涂抗过敏软膏后缓解，其中3例患者皮疹范围增大出现水泡，予拔出导管。置管要前了解患者是否是过敏体质，皮肤过敏一旦发生，有渐渐加重的趋势，故重在预防。选择合适的消毒液和抗过敏贴膜，出汗多时及时更换贴膜，可试用1 块无菌小方纱布覆盖针眼，再用透明敷贴覆盖，使其既不直接接触针眼，又便于观察，也解决了穿刺点周围瘙痒的问题[11]。

3. 4 可疑导管相关感染（ CRBSI）

Raad等[12]一项随机调查发现，插管中术者的口罩、帽子、手套和手术衣及大床单等的严格无菌能明显减少中心静脉插管感染的发生率。蔡学联[13]研究结果表明，导管型号、置管部位与血液感染具有相关性，使用单腔导管患者相关性血液感染发生率明显低于双腔导管。颈内静脉与锁骨下静脉置管患者相关性血液感染明显低于股静脉置管患者。因此，无特殊需要时应选择中心静脉单腔导管[13] ;条件许可时尽量不行股静脉置管[14]。杨继军等[15]认为导管的连接装置可导致014%的污染机会，增加连接装置，污染概率将成倍增加。因此对导管的操作应严格无菌技术，加强消毒，加强各连接装置的安全管理。关于抗感染导管与非抗感染导管的应用，黎渐英等[16]研究发现抗感染导管和非抗感染导管间无明显差异，说明深静脉置管相关感染的预防重点在于日常的护理及正确的无菌操作。

深静脉置管作为一条中长期的导管，给患者建立了有效的静脉通路。本研究说明，从置管到维护的任何一个环节不规范均可导致非计划性拔管的发生。发生非计划性拔管，不仅增加了患者的痛苦和不必要的经济负担，而且还会延误治疗。而且随着穿刺技术及材料的不断更新，深静脉置管技术应用将不断扩展，同时也将出现新的护理问题，所以要严格执行操作规程，找出非计划性拔管的原因，注意各种潜在因素，寻求有效的护理干预，加强培训和健康教育可以降低非计划性拔管的发生。

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