2型糖尿病合并甲状腺功能减退症22例临床分析

【摘要】 糖尿病和甲状腺功能减退症均是常见的内分泌代谢性疾病，二者并存并非少见，有时症状叠加互相影响，近年来，国外流行病学研究发现糖尿患者群中甲状腺功能异常的发生率明显增高，是非糖尿病者的2~3倍。对于糖尿病合并甲减患者应两病兼治。

【关键词】

2型糖尿病；甲状腺功能减退症；甲状腺功能

作者单位：455004河南省安阳钢铁公司职工总医院内分泌科

1 资料与方法1.1 一般资料 本组22例系我院2005年1月至2010年12月收治，男10例，年龄45~68岁，平均52.3岁，女12例，年龄39~71岁，平均58.6岁，2型糖尿病诊断符合1999年世界卫生组织糖尿病诊断标准和分型；原发性甲状腺功能减退(甲减)的诊断，符合1990年美国甲状腺协会颁布的原发甲减实验室检查标准［1］，先发现糖尿病3~8年后发生甲减者13例，两者几乎同时发现者9例，合并糖尿病肾病6例，冠心病4例，脑梗死3例，2型糖尿病患者有不同程度的“三多一少”症状,糖尿病与甲减同时发现患者以怕冷、乏力、水肿,肢体麻木、记忆力下降、反应迟钝、视物模糊等表现为主，其中2例以冠心病心衰急诊收治。所有患者未用胺碘酮等影响甲功的药物，排除接受替代治疗的甲减、中枢性甲减和其他导致TSH升高的非甲状腺疾病。

1.2 实验室检查 患者人院后均查空腹及三餐后2 h血糖，糖化血红蛋白，葡萄糖耐量及胰岛素释放试验, 尿酮体，甲状腺功能, 甲状腺球蛋白，甲状腺过氧化物酶抗体,抗甲状腺球蛋白抗体,甲状腺彩超,肝功肾功、血脂等。

1.3 治疗与转归 2型糖尿病根据血糖谱、胰岛素功能等，给予糖尿病饮食、应用胰岛素诺和灵30R、门冬30皮下注射；或口服降糖药瑞格列奈、格列美脲、二甲双胍控制血糖，目标空腹3.9~7.0 mmol/L，三餐后2 h血糖7.8~10.0 mmol/L。甲减给予左甲状腺素钠(优甲乐)口服替代治疗，从小.剂量即每日口服25~50 μg，逐渐加量至临床症状改善或消失，甲功正常，维持量75~150 μg，其中1例冠心病心衰患者因抢救无效死亡,其余均在上述治疗后症状改善,血糖得到控制,甲减得到控制或治愈。

2 讨论

2.1 糖尿病和甲状腺功能减退症均是常见的内分泌代谢性疾病，2型糖尿病合并甲状腺功能异常的发病机制目前尚未阐明,多数学者认为糖尿病和甲状腺功能减退有共同的遗传免疫学基础，由于遗传上的缺陷和易感性，以及免疫平衡的破坏，加上病毒、饮食、环境、情绪等诱发因素，很可能发生免疫疾病之间的重叠作用，部分糖尿病患者可检出甲状腺过氧化物酶抗体、抗甲状腺球蛋白抗体等［2］。

2.2 糖尿病合并甲减后,肝糖原合成分解与葡萄糖吸收利用都发生变化，由于甲状腺激素的缺乏,使组织代谢所必需的酶产生不足或其活性下降,引起碳水化合物的代谢缓慢,机体对糖的吸收减少［3］；还可致机体对胰岛素的降解速率减慢,胰岛素的敏感性增强,因此二者并存易引起低血糖反应，加强血糖监测，尤其是合并脑梗死反应迟钝更需注意，尽可能避免发生低血糖反应。

2.3 本组中2型糖尿病合并甲减者女性患病率［54.5%(12/22)］高于男性［45.5%(10/22)］； 甲状腺过氧化物酶抗体或 抗甲状腺球蛋白抗体检出率女性［31.8%(7/22)］高于男性［13.6%(3/22)］，可能与女性更易发生自身免疫甲状腺炎有关。

2.4 糖尿病肾病水肿、乏力与甲减重叠，易漏诊；而老年糖尿病患者出现记忆力下降、皮肤干燥、怕冷会被认为老年人自然衰退，易误诊，均应及时筛查甲状腺功能,以明确是否伴有甲减，早期防治。

2.5 糖尿病并甲减应用甲状腺素替代应从小剂量开始，监测甲状腺功能，逐渐加量, 尤其是老年或合并心脏病更应如此；应用胰岛素量应减少，避免发生低血糖反应，定期检查肝功血脂等，注意甲状腺激素与胰岛素相互作用、影响，调控二者平衡，利于血糖更好控制和甲状腺功能的改善。参 考 文 献

［1］ 廖二元，超楚生.内分泌学.第2版.北京：人民卫生出版社，2003：700.

［2］ 杨静，王广东，石广灿.2型糖尿病合并甲状腺功能减退症48例临床分析.广西中医学院学报，2008，11（2）：12.

［3］ 何冬娟.2型糖尿病合并甲状腺功能异常37例临床分析.现代中西医结合杂志，2007，16(22)：3185.

鼻内镜下鼻成形术36例疗效观察

张巧玲 李子燕 李育红

【摘要】 目的 观察鼻内镜下鼻骨成形术的临床疗效 方法 对36例伴有鼻中隔骨折的鼻骨骨折所致鼻畸形患者，在鼻内镜下同期行鼻鼻中隔成形术 结果 36例患者中，医患均满意者34例，不满意者2例，满意度达94.4%。 结论 在鼻内镜引导下手术，克服了传统鼻部手术不能直视的不足，视野清楚，可准确操作，术中损伤轻，出血少，不容易出现误伤，需要的手术视野小，面部无切口，术后无瘢痕形成，同时，外鼻整形和鼻腔手术在内镜下一次完成，既改善了鼻腔通气引流的生理功能，又可恢复鼻外形的正常状态，且手术时间短、安全，操作简捷，是治疗外伤性鼻畸形的有效方法。

作者单位：450000河南省郑州市第一人民医院

外鼻突出于面部中央，易遭受创击而发生鼻骨骨折。任何实质性的鼻骨移位多伴有骨性或软骨性的鼻中隔骨折［1］。伤后未及时处理或处理不当，可造成各种鼻畸形，其中歪鼻是常见的外伤性鼻畸形，分为软骨部畸形和骨部畸形两种，而临床上歪鼻多为软骨部和骨部的复合畸形，且多伴有鼻中隔偏曲。我科自2008年5月至2011年2月在鼻内镜下行鼻中隔一鼻骨矫正，自体鼻中隔软骨移植修复外伤性歪鼻畸形36例，效果满意，现报告如下：

1 临床资料

2008年5月至2011年2月，科室共收治外伤性鼻畸形36例，其中男25例，女11例，年龄17~55岁，平均39岁，病程2~5年。22例出现不同程度的鼻塞、头痛、鼻出血。28例术前行鼻骨CT扫描证实鼻骨及鼻中隔不同程度的骨折，8例经螺旋CT三维重建确诊鼻骨鼻中隔骨折形态及范围。歪鼻畸形单纯软骨部偏曲者5例，软骨合并骨部偏曲者22例，仅限于骨部偏曲者9例。其中鼻中隔呈C型偏曲18例，S形偏曲5例，偏曲伴犁骨沟脱位8例，伴错位重叠5例。

2 手术方法

使用德国WOLF鼻内镜显像系统，备有0°和70°鼻内镜。如鼻畸形轻微，手术创伤小，无需截骨，则采取局部麻醉，反之则需要全麻。

2.1 鼻中隔矫正 于鼻中隔左侧皮肤与黏膜交界处做L型切口并向鼻底延伸，在鼻内镜下充分剥离黏软骨膜与鼻中隔软骨歪曲部位，上达筛骨垂直板，向下达犁骨，切除弯曲处软骨1.8 cm×1.2 cm，软骨切除部位不要过度靠前，以保证鼻小柱形态，去除偏曲的骨与软骨部分，尽量保持鼻中隔双侧黏膜不对位破损，以防止鼻中隔穿孔。

2.2 鼻畸形矫正 经鼻阈上缘切口，于筋膜下向上分离达鼻根部，在鼻内镜下检查陈旧性骨折线，显露因损伤所致的纤维化挛缩带及瘢痕牵拉部位，充分松解，沿骨折线重新凿断，凹陷处经鼻腔用鼻骨复位器上抬使鼻骨复位，突起处用手指推动压迫复位，骨质增生有突起者，用骨锉锉平，严重者要截除部分骨质，如经上述治疗仍外形不满意，有局限性凹陷畸形者，可用取下的鼻中隔软骨修整充填，用医用胶固定，缝合鼻腔切口。 双侧鼻腔膨胀海绵充填，术后48 h取出填塞物。

3 结果

术后随访半年，鼻骨复位良好，鼻骨两侧对称，无明显凹凸，鼻中隔居中，双侧鼻腔通气良好，鼻塞、头痛，鼻出血症状消失，满意者34例，不满意者2例，总满意度94.4%在不满意的两例中，1例是因为鼻中隔矫正不理想，另一例鼻骨骨折错位重叠矫正不彻底。

4 讨论

外伤性鼻骨畸形多表现为鼻骨凹陷偏曲，鼻中隔歪斜，其解剖学基础与鼻骨椎体异常，鼻软骨扭曲有关［2，3］不仅是外形上的改变，鼻腔功能亦受影响，鼻骨CT检查是鼻骨及鼻中隔骨折诊断的可靠指标［4，5］，鼻外伤后单纯的鼻骨骨折可选择在伤后3~4 h内或伤后4~10 d行鼻骨复位，王炳良李咸龙等都主张在鼻中隔骨折偏曲后7~14 d行常规手术需要行常规手术矫正［6，7］。如超过2周骨折复位则由于骨折周围早期纤维连接及瘢痕结缔组织形成而发生鼻骨及鼻中隔骨质连续性中断、重叠，机化与骨膜瘢痕粘连，重及骨折错位愈合等情况，手术分离难度大，增加复位难度，影响复位效果，且易致鼻中隔穿孔甚至失败［8］。传统鼻骨骨折错位愈合的患者需开放性复位，给患者面部造成大的创伤，留下永久性的瘢痕。

36例鼻中隔矫正、探查鼻骨陈旧性骨折线均在鼻内镜下进行。近年来，许多学者应用鼻内镜技术矫正鼻畸形获得满意的效果［9，10］。采用内镜辅助下歪鼻畸形矫正手术操作要点：①要充分显露所有偏曲的部分；②松解鼻中隔偏曲部分的粘一软骨膜；③矫正鼻中隔的所有变形部分，并保留尾侧和背侧的L型支架；④准确设计和进行骨锥的截骨，重塑鼻支架；⑤部分切除肥大的下鼻甲［1113］。外伤性鼻畸形只有通过鼻中隔矫正、鼻骨骨折畸形愈合修复，鼻锥支架重塑，下鼻甲低温等离子消融等综合措施，才能达到改善功能和美容的双重功效。

在鼻内镜引导下手术，克服了传统鼻部手术不能直视的不足，视野清楚，可准确操作，术中损伤轻，出血少，不容易出现误伤，需要的手术视野小，面部无切口，术后无瘢痕形成，同时，外鼻整形和鼻腔手术在内镜下一次完成，既改善了鼻腔通气引流的生理功能，又可恢复鼻外形的正常状态，且手术时间短、安全，操作简捷，是治疗外伤性鼻畸形的有效方法。

参 考 文 献

［1］ 韩德民.耳鼻咽喉头颈科学.北京：北京大学医学出版社，2004：207208.

［2］ Burm JS.Correction of the Asian deviated nose with no hump using unilateral bony mobilisation and dorsal septal septal suture fixation. Plast reconstr Aesthet Surg，2007，60(2)：180187.

［3］ Kim JK, Lee JS. A simple technique for correcting the hump on a deviated nose.Aesthetic Plast Surg，2006，30(6)：686688.

［4］ 安虎山，螺旋CT三维重建诊断鼻骨骨折.中国基层医药，2009，16(9)：1642.

［5］ 张玉宝，程涛.鼻窦双螺旋CT轴位、冠状面多平面重建20例分析.中国临床保健杂志，2007，10(5)：502503.

［6］ 王炳良.鼻骨骨折急诊期的诊断和整复.临床耳鼻咽喉科杂志，2001，15(6)：263264.

［7］ 李咸龙，温湘玲.鼻中隔偏曲治疗沿革与现状.临床耳鼻咽喉科杂志，2004，18(11)：701704.

［8］ 张建波，邓力山，王道雄.陈旧性鼻中隔骨折行鼻中隔偏曲矫正25例.临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19(23)：10951096.

［9］ Park DH，Kim TM, Han DG，et al. Endoscopicassisted correction of the deviated nose. Aesthetic Plsst Surg，1998，22(3)：190195.

［10］ Kim JT，Klm SK. Endoscopically assisted，intraorally approached corrective rhiroplasty. Plast Reconstr Surg,2001,108(1)：199205.

［11］ Guyuron B, Uzzo CD,Scull H.A practical classification of septonal deviation and an effective guide to septal surgery. Plast Reconstr Surg, 1999,104(2)：22022209.

［12］ Boccieri A, Pascali M. Septal crossbar graft for the correction of the crooked nose. Plast Reconstr Surg,2003，111(2)：629638.

［13］ Guyuron B, Behmand RA. Caudal nasal deviation. Plast Reconstr Surg, 2003,111(2)：629638.