置入冠状动脉支架患者腹腔镜胆囊切除术麻醉的处理

【摘要】 目的 探讨置入冠状动脉支架患者腹腔镜胆囊切除术麻醉的处理措施。方法 回顾分析我院2005年2月至2008年5月间7例置入冠状动脉支架患者行腹腔镜胆囊切除术患者的临床麻醉资料。结果 本组病例均顺利完成腹腔镜下胆囊切除术, 无中转开腹病例。手术时间24~90 min, 平均(55±12)min,麻醉时间35~120 min, 平均(72±15)min,术后苏醒时间(30±14)min。结论 置入冠状动脉支架患者行腹腔镜胆囊切除术风险大,对麻醉处理要求高，术前要全面检测患者凝血功能及认真评估患者心肌供血状态和心脏功能。

【关键词】

小儿纤维支气管镜；丙泊酚；七氟醚

作者单位：473132河南省南阳油田总医院

临床上有的老年冠心病患者同时患有胆囊结石,需要先行冠状动脉支架置入术,然后再择期行胆囊切除术。此类患者行腹腔镜胆囊切除术风险大,对麻醉处理要求高。我院在2005年2月至2008年5月间共为7例置入冠状动脉支架患者行腹腔镜胆囊切除术，现将麻醉处理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共7例,其中男6例,女3例；年龄56~75岁,平均61.2岁。体重53~88 kg,平均67 kg。心功能ASAⅠ~Ⅱ级6例, Ⅲ~Ⅳ级1例。均有胆囊结石,其中合并急性胆囊炎2例，慢性胆囊炎4例。并存不稳定性心绞痛2例,合并高血压2例, 糖尿病2例，无自觉症状,3例。置入冠状动脉支架5个月至3年6例,术前6周因急性心肌梗死,急症手术置入冠状动脉支架1例。

1.2 术前准备 充分询问患者病史，既往置入支架类型、数目、时间以及置入后治疗情况,全面检测患者凝血功能及认真评估患者心肌供血状态和心脏功能。合并高血压者术前使血压控制在160/100 mm Hg以下。合并心律不齐患者纠正心律失常。合并糖尿病者使血糖控制在11 mmol/L以下。

1.3 麻醉方法

监测心电图、血氧饱和度、血压、呼末二氧化碳。常规监测脉搏、血氧饱和度和动态心电图,电复律器备用。麻醉诱导：静脉缓注芬太尼5 μg/kg, 咪达唑仑2 mg, β受体阻滞剂依托咪酯0.3 mg /kg,阿曲库铵0.5 mg/kg。待下颌松弛后插入气管导管,接麻醉呼吸机,辅助呼吸，设置潮气量10 ml/kg,呼吸频率12次/min。麻醉维持以0.8%~1.0%异氟烷吸入与静脉辅助泵入丙泊酚5~6 mg/(kg・h)及每间隔30 min静脉滴注维库溴铵0.06 mg/kg。

2 结果

本组病例均顺利完成腹腔镜下胆囊切除术, 无中转开腹病例。麻醉诱导至手术开始期间,有6次患者出现血压升高30%,使用钙拮抗剂地尔硫卓2~4 mg/次后,血压维持正常水平。在做二氧化碳气腹时,3例心率加快达到105次/min,使用艾司洛尔静脉滴注10~20 mg/次,心率降至80次/min。手术时间24~90 min, 平均(55±12)min,麻醉时间35~120 min, 平均(72±15)min,术后苏醒时间(30±14)min。拔管时5例患者出现心率加快、血压上升,给予地尔硫卓2~4 mg/次及艾司洛尔10~20 mg/次后均恢复至正常水平。

3 讨论

严重冠心病患者需要行支架置入治疗,约20%~40%的置入冠状动脉支架患者可发生冠状动脉再狭窄［1, 2］,支架内形成血栓患者,若施行腹腔镜手术会增加心肌梗死复发风险。据报道置入裸支架4~6周内是相对安全的, 12周后有出现再狭窄的危险；如果是药物涂层支架则形成血栓的速度较慢,可以在置入支架1年后再施行腹腔镜胆囊切除术。

如果患者出现新的心绞痛、发作频繁或持续时间长或伴有严重的糖尿病,围术期易出现急性心肌缺血引发死亡,应先治疗基础疾病［3，4］。置入支架后常规使用的抗血小板治疗增加术中出血的风险,根据凝血机制检查,可视情况在术前5~7 d停用抗小板治疗,改用低分子肝素治疗。由于冠心病患者长期服用阿司匹林等抗小板药物,加上糖尿病、高血压、高血脂等基础疾病,患者血管及组织弹性下降,脆性上升,即使术前凝血功能检查正常,术中仍容易引发出血。若术中出血较多时应及时输全血和血小板,慎用收缩血管类和止血类药物。本组1例患者在术中出血较多通过输新鲜全血,即达到止血目的。对二氧化碳气腹所致的血压升高与心率增快应用β受体阻断剂和钙通道拮抗剂,降低心率,可以降低发生急性心肌梗死的风险［5］。术中吸入0.8%~1.0%异氟烷,并静脉持续泵入丙泊酚5~6 mg/(kg・h),能维持稳定麻醉。全麻结束时,患者麻醉逐渐变浅,吸痰及导管刺激气管黏膜、疼痛及苏醒应激等引发显著的心血管反应, 心率加快、血压上升,甚至诱发心律失常, 给予地尔硫卓2~4 mg/次及艾司洛尔10~20 mg/次后均恢复至正常水平，较好地抑制拔管期应激反应［6］。

参 考 文 献

［1］ 孙军燕.冠状动脉支架及其再狭窄的影像学评价技术.中国医刊, 2008, 43(1)：2426.

［2］ 肖丽梅.药物支架在老年冠心病中的临床应用.实用医学杂志, 2008, 24(1)：8788.

［3］ 佟翠艳.老年冠心病冠脉支架再狭窄相关因素调查.保健医学杂志,2007,9(4)：215217.

［4］ 万立.置入冠状动脉支架患者腹腔镜胆囊切除麻醉体会.中国临床医生,2010,38(3)：4849.

［5］ 李莉.心肌桥患者行腹腔镜胆囊切除术的麻醉处理.中西医结合外科杂志, 2009,15(2)：189190.

［6］ 薛敏仪.异丙酚与曲马朵用于减轻老年患者气管拔管期反应的作用比较.实用医学杂志,2009,25(1)：119.