口腔显微镜对减少老年根管治疗期间磨牙根管遗漏的临床意义

[摘要] 目的 探讨口腔显微镜对于减少老年根管治疗期间磨牙根管遗漏的临床意义。 方法 选取第451医院2011年4月～2014年7月收治的接受根管治疗的老年患者184例，将其随机分为常规组和显微根管治疗组（DOM组），分别进行常规根管治疗和DOM根管治疗，对两组老年患者根管遗漏情况进行统计分析。对所有患者进行1年随访，观察老年患者的磨牙治疗及根管遗漏情况。 结果 常规组检出4根根管为14例（15.22%），与DOM组28例（30.43%）相比，差异有统计学意义（P < 0.05）；常规组检出5根根管0例（0.00%），与DOM组4例（4.35%）比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。常规组治疗失败6例（6.52%），DOM组治疗失败2例（2.17%），两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 应用DOM对老年磨牙患者进行根管治疗可有效减少磨牙根管遗漏率，值得临床推广使用。

[关键词] 口腔显微镜；老年磨牙；根管治疗；根管遗漏

[中图分类号] R781.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）05（c）-0113-04

[Abstract] Objective To discuss the clinical effect of dental operating microscope for reducing the omission of molars root canal in elderly patients during the treatment of root canal. Methods 184 cases of elderly patients who had received molars root canal treatment in the 451st Hospital of People's Liberation Army from April 2011 to July 2014 were selected. All the patients were divided into conventional group and DOM group， the conventional group was treated with normal root canal therapy and the DOM group was treated with DOM root canal therapy. The incidence of root canal omission was analyzed. Then all the patients were followed up for 1 year， treatment of root canal and the incidence of root canal omission were observed. Results 14 cases of patients （15.22%） of the conventional group and 28 cases （30.43%） of the DOM group were detected with 4 root canals， which showed a statistically significant difference （P < 0.05）. None of the patients （0.00%） of conventional group and 4 cases （4.35%） of the DOM group were detected with 5 root canals， which showed a statistically significant difference （P < 0.05）. 6 cases （6.52%） of conventional group failed in the root canal treatment， while 2 cases （2.17%） of DOM group failed in the root canal treatment， which showed a statistically significant difference between the two groups （P < 0.05）. Conclusion Apply DOM in the treatment of root canal can help lessen omission of molars root canal in elderly patients， and it is worthy of clinical application.

[Key words] Oral operating microscope； Elderly molars； Root canal therapy； Omissions of root canal

随着社会老龄化的加剧，老年人健康问题是亟待关注的社会问题。老年人磨牙牙髓坏死和根尖周病是常见的口腔问题，首选治疗方法为根管治疗[1]。但是由于老年人年龄增大引起根管细小、闭锁，磨牙根管系统形态复杂，且大多数伴有钙化或弯曲，治疗过程中常常会出现根管遗漏[2]。口腔手术显微镜（dental operating microscope，DOM），也称根管显微镜，引入我国已有20年，由于具有更好的放大和照明作用，可以直接观察根管的细微结构，减少治疗中的不确定性，从而减少根管遗漏的发生率，在牙髓治疗，特别是根管治疗中发挥着越来越重要的作用[3]。本研究通过对184例老年磨牙病变患者进行常规根管治疗和口腔显微镜根管治疗的比较，评价口腔显微镜减少老年磨牙根管遗漏的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取第451医院（以下简称“我院”）2011年4月～2014年7月收治的接受根管治疗的老年患者184例，平均年龄为（65.6±16.8）岁，其中男86例，女98例。将其随机分为常规根管治疗组（常规组）和显微根管治疗组（DOM组）。常规组中男45例，女47例，平均年龄为（66.2±16.9）岁；DOM组中男41例，女51例，平均年龄为（65.5±16.7）岁。两组患者年龄、性别等一般情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

病例纳入标准：①患者年龄为60周岁以上；②患者张口度正常；③患者第一恒磨牙、第二恒磨牙因牙髓炎、牙隐裂或者根尖周炎需要进行初次根管治疗；④患者同意进行根管治疗并配合医师完成整个治疗过程，且接受1年随访。排除标准：①重度牙周病患牙（松Ⅱ度以上，根周牙槽骨吸收至根尖1/3区）；②纵折牙；③髓底已破坏的患牙；④不能配合接受治疗的患者。

1.3 方法

1.3.1 材料 口腔显微镜（OPMI Pico，Carl Zeiss，德国），超声工作尖（赛特力，法国）CBCT（KODAK 9000C，美国），牙髓探针（DG16，Dentsply/Maillefer Swiss），K锉（Dentsply/Maillefer Swiss），牙胶尖（DiaDent，加拿大），氢氧化钙（Hy-Cal MT，France）根管充填剂（AHplus，Maillefer/Dentsply，Swiss）等。

1.3.2 治疗方法 对两组患者患牙的X线片进行评估。为使牙髓髓底充分暴露，手术器械能以直线进入根管，采用改良梯形制备上下颌磨牙开髓洞形，去除髓腔内的牙本质凸起及钙化组织，必要时将洞形的外形线适当偏向近中侧。常规组使用探针和10#的K锉对根管口反复探查，检查是否有异常根管口出现。DOM组调节DOM的焦距、亮度和患者，在低倍镜视野下使用超声工作尖ET 18D清理髓腔，继续调节焦距，在高倍镜下使用DG16探针探查根管口，必要时可将峡区进行适当磨宽加深后加以探查，观察是否有髓室底细小钙化情况。对于X线片可疑而根管探查未发现的情况，使用CBCT（Cone Beam CT）协助诊断，进行扫描并成像后，利用CBCT自带软件获取根管断面的图像和数据，了解根管形态、数目、长度和位置，明确是否有遗漏根管。最后确定工作长度，用氢氧化钙进行根管预备，用氧化锌进行根管封填。1周后如果患牙未出现不适，超声冲洗根管2 min，用冷压胶侧方加压法充填根管，并进行永久性充填患牙或进行修复治疗，治疗后对两组患者随访1年。患牙的根管数目计算原则[4]：凡能疏通至超过4 mm者计为1个根管，具备独立根尖孔的C形根管为1个根管。由2名具有5年以上工作经验的牙髓病专业医师独立阅片，讨论达成一致。

1.4 临床评价标准[5]

结合术后3个月、半年和1年后的随访，以临床检查及X线片评价临床疗效。治疗成功：患者无主观症状和临床症状，患牙能正常行使功能；X线片显示根尖炎症消失或缩小；牙周组织健康，修复体在外形和功能方面均达到满意效果。治疗失败：患者有主观症状和临床症状，X线片显示根尖投射区未见缩小；牙周修复体在外形或功能方面未能达到满意效果。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患牙一般情况

两组患者各92例磨牙，常规组患牙牙位位于上颌第一磨牙、上颌第二磨牙、下颌第一磨牙和下颌第二磨牙者各23例，DOM组患牙牙位位于上颌第一磨牙、上颌第二磨牙、下颌第一磨牙和下颌第二磨牙者各23例。

2.2 两组患者磨牙根管的检出率

对两组患牙各92例进行相应治疗，常规组检出根管数目根≤3者78例（84.78%），与DOM组60例（65.22%）相比，差异有统计学意义（P < 0.05）；常规组检出4根根管14例（15.22%），与DOM组28例（30.43%）比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；常规组未检出5根根管者，与DOM组检出4例相比，差异有统计学意义（P < 0.05）。上下颌各磨牙的根管检出率显示，常规组各磨牙根管数目≥4根的检出率均低于DOM组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.3 根管遗漏主要表现

根管遗漏主要包括主根管和副根管遗漏，其中，上颌第一磨牙的MB2是容易被遗漏的根管。见图1。

2.4 随访情况

所有患者均接受1年随访，常规组中治疗失败6例（6.52%），其中4例失败原因为根管遗漏；DOM组治疗失败2例（2.17%），其中1例失败原因为根管遗漏。两组治疗失败情况及因根管遗漏失败情况相比，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

目前根管治疗是治疗牙髓病和牙周根尖周病的常用方法，也是最有效的方法，治愈率和远期随访观察都较好[6]，已经逐渐成为取代传统方法的治疗手段。各种口腔新技术的发展和应用大大提高了根管治疗的成功率，但是由于根管系统本身的复杂性和多变性，加之临床手术器械设备的局限性，手术操作水平的因素影响，根管治疗失败的病例也时有发生，从而造成修复治疗效果的下降[7]。磨牙根管治疗失败的原因包括磨牙本身的生理解剖学因素和根管遗漏、冠渗漏、髓底穿孔、器械的折断等因素。

磨牙本身的解剖学形态非常复杂，存在各种副根管、侧支根管等，常规器械难以达到相应的位置，因此磨牙根管治疗的风险性相对加大[8]。一般来说，上颌第一、二磨牙通常有3～4根根管，而尤其是上颌第一恒磨牙的解剖结构复杂多变，其中的MB2根管特别容易被遗漏。研究表明，上颌第一恒磨牙近颊根MB2根管的遗漏率为18.6%～96.1%[9]。同时，下颌第一磨牙也通常会有3～4根根管，位于远中舌侧的第4根根管的发生率为49%。第5根管则出现在峡区内，C形根管在中国人群中是较常出现的[10]，由于C1、C2型根管内的峡区、不规则区存在高度变异，使用传统方法很难反映其三维状态。对于老年磨牙牙髓病患者而言，年龄的增长促进磨牙根管系统的钙化，根管变细产生的形态变异有可能阻塞根管，加大了根管治疗的难度。根管遗漏也是根管治疗失败的主要因素，由于对磨牙根管解剖系统的结构不熟悉，或者对根管检查不充分、根管探查器械的局限性等，常常会出现根管遗漏的病例[11]。临床操作中手术视野的局限性也可能会导致根管遗漏。另外，进行上颌第一磨牙治疗时，牙髓的修复体或者渗漏等慢性侧击作用会使MB2根管的周围受到影响，形成牙本质，MB2根管进口被覆盖而难以被发现。有学者认为，MB2根管的定位和治疗对于上颌第一磨牙的预后具有较大影响[12]。

近年来得到迅速发展使用的口腔显微镜对于老年磨牙的根管治疗发挥了重要作用。DOM由于提供了更充足的放大和照明效果，使对牙髓髓腔、髓室底和根管深部的细微结构观察更清晰，可以辅助医生在直视状态下完成根管治疗[13]。对老年患者可能出现的根管钙化组织也有较好的辨认度，而且DOM配合长颈球钻的使用，可以有效清理老年人根管口的钙化沉积物，从而得到良好的治疗效果[14]。对于中国人群中常出现的C形根管，通过术前DOM可清晰观察到根管内部的细微结构，并配合各种器械，在C形根管的峡区上端进行可视化操作，从而避免在不规则薄弱根管壁侧穿，对根管进行更为严密的清理和充填[15]。DOM与超声工作尖和牙髓探针等的配合使用有利于寻找上颌第一恒磨牙的MB2，而对MB2的定位可以用于寻找所有的额外根管。另外，器械在根管内的折断也会影响根管的预备和充填，从而导致根管在治疗的失败。在使用DOM根管治疗的过程中，器械折断等堵塞物在根管内的情况可以准确显示，使根管治疗更加清晰化、可视化，有助于堵塞物的取出，避免盲目操作带来的组织损伤，提高根管治疗的成功率[16]。

值得注意的是，上颌第一恒磨牙近颊根MB2根管、C形根管等具有复杂解剖结构，临床医生在进行根管治疗时必须对各额外根管的解剖结构熟练掌握。同时医生对DOM的使用技术必须足够成熟，彻底清除病变组织，同时准确测量工作长度，并最大限度保留牙根长度，减少由于医源性因素引起的根管治疗失败[17]。本次研究结果表明，DOM组28例患牙（30.43%）检出4根根管，与常规治疗组14例（15.22%）相比，差异有统计学意义（P < 0.05）；上下颌各磨牙的根管检出率显示，常规组各磨牙根管数目≥4的检出率均低于DOM组，差异有统计学意义（P < 0.05）。常规组未检出5根根管磨牙者，而DOM组检出5根根管磨牙例数为8例，这与Schwarze等[18]的研究结果一致，说明使用DOM可有效减少老年磨牙根管治疗的根管遗漏问题。同时随访结果也表明，DOM组2例（2.17%）老年磨牙患者根管治疗失败，常规治疗组有6例（6.52%）根管治疗失败，两组根管治疗失败的主要原因都是根管遗漏。

综上可知，老年磨牙患者特殊的生理结构特点增加了根管治疗的难度，应用DOM进行根管治疗，可辅助医生完成根管治疗，有效减少老年根管遗漏率，治疗效果良好，值得临床推广使用。

[参考文献]

[1] Zhang R，Wang H，Tian YY，et al. Use of cone-beam computed tomography to evaluate root and canal morphology of molars in Chinese individuals [J]. Int Endod J，2011，44（11）：990-999.

[2] Yilmaz Y，Keles S，Mete A. Temperature changes in the pulpal chamber and the sealing performance of various methods of direct pulp capping of primary teeth [J]. Eur J Paediatr Dent，2013，14（2）：95-100.

[3] Sujith R，Dhananjaya K，Chaurasia VR，et al. Microscope magnification and ultrasonic precision guidance for location and negotiation of second mesiobuccal canal： An in vivo study [J]. J Int Soc Prev Community Dent，2014，4（3）：209-212.

[4] Kim HC，Hwang YJ，Jung DW，et al. Micro-computed tomography and scanning electron microscopy comparisons of two nickel-titanium rotary root canal instruments used with reciprocating motion [J]. Scanning，2013，35（2）：112-118.

[5] Toubes KM，C rtes MI，Valadares MA，et al. Comparative analysis of accessory mesial canal identification in mandibular first molars by using four different diagnostic methods [J]. J Endod，2012，38（4）：436-441.

[6] Ma HX，Shen LL，Liu K，et al. Scanning electron microscope analysis of the root dentin bonding interface filled with different pastes or bonded by different program in fiber post and resin bonded repair [J]. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi，2012，47（9）：538-541.

[7] Kottoor J，Velmurugan N，Surendran S. Endodontic management of a maxillary first molar with eight root canalsystems evaluated using cone-beam computed tomography scanning：a case report [J]. J Endod，2011，37（5）：715-719.

[8] Kontakiotis EG，Palamidakis FD，Farmakis ET，et al. Comparison of isthmus detection methods in the apical third of mesial roots of maxillary and mandibular first molars：macroscopic observation versus operatingmicroscope [J]. Braz Dent J，2010，21（5）：428-431.

[9] Carr GB，Schwartz RS，Schaudinn C，et al. Ultrastructural examination of failed molar retreatment with secondary apical periodontitis： an examination of endodontic biofilms in an endodontic retreatment failure [J]. J Endod，2009，35（9）：1303-1309.

[10] Chen G，Yao H，Tong C. Investigation of the root canal configuration of mandibular first molars in a Taiwan Chinese population [J]. Int Endod J，2009，42（11）：1044-1049.

[11] Schfer E，Vlassis M. Comparative investigation of two rotary nickel-titanium instruments：ProTaper versus RaCe.Part 2.Cleaning effectiveness and shaping ability in severely curved root canals of extracted teeth [J]. Int Endod J，2004，37（4）：239-248

[12] Zmener O，Pameijer CH，Serrano SA，et al. Efficacy of the NaviTip FX irrigation needle in removing post instrumentationcanal smear layer and debris in curved root canals [J]. J Endod，2009，35（9）：1270-1273.

[13] Karaqpinar-Kazandag M，Basrani BR，Friedman S. The operating microscope enhances detection and negotiation of accessory mesial canals in mandibular molars [J]. J Endord，2010，36（8）：1289-1294.

[14] Kontakiotis EG，Tzanetakis GN. Four canals in the mesial root of a mandibular first molar. A case report under the operating microscope [J]. Aust Endod，2007，33（2）：84-88.

[15] Kumar VD. A scanning electron microscope study of prevalence of accessory canals on the pulpal floor of deciduous molars [J]. J Indian Soc Pedod Prev Dent，2009， 27（2）：85-89.

[16] Ardila CN，Wu MK，Wesselink PR. Percentage of filled canal area in mandibular molars after conventional root-canal instrument ation and after a non instrumentation technique（NIT） [J]. Int Endod J，2003，36（9）：591-598.

[17] Kottoor J，Velmurugan N，Sudha R，et al. Maxillary first molar with seven root canals diagnosed with cone-beam computed tomography scanning：a case report [J]. J Endod，2010，36（5）：915-921.

[18] Schwarze T，Baethge C，Stecher T，et al. Identification of second canals in the mesiobuccal root of maxillary first and second molars using magnifying loupes or an operating microscope [J]. Aust Endod J，2002，28（2）：57-60.

（收稿日期：2015-02-15 本文编辑：程 铭）