急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹116例报告

［摘 要］ 通过对116例急性有机磷农药中毒（AOPP）致呼吸肌麻痹（RMP）疗效观察，RMP一旦形成，机械通气治疗是抢救成功的关键。突击剂量氯磷定对AOPP致RMP患者自主呼吸的恢复有明显疗效，同时合理使用阿托品尤为重要。忽视复能剂的应用，片面强调阿托品的作用，服毒量大是RMP发生率增加，AOPP病死率提高的重要原因。

［关键词］ 有机磷；中毒；机械通气；突击量氯磷定

急性有机磷农药中毒（AOPP）致中间综合征（IMS）的诊治日益受到人们的重视，而呼吸肌麻痹（RMP）是这一症侯群中病死率极高的危象。它不仅可以发生在IMS期（中毒后1 d~4 d），而且可以发生在急性胆碱能危象（ACC）刚刚过后，甚至在中毒后几小时。我院自1990年1月至2006年7月共收治AOPP患者688例，其中发生RMP者116例，占16.7%，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 116例患者中，男48例，女68例，年龄20岁~56岁，均为口服中毒。毒物种类：甲拌磷8例，乐果、氧化乐果86例，甲胺磷16例，对硫磷6例。服毒量20 ml~300 ml，其中6例服毒前有饮酒史。服毒后就诊时间0.5 h~3 h。按《职业性急性有机磷农药中毒的诊断及处理原则》［1］分级，116例患者全部为急性重度中毒，临床表现为毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统（CNS）症状。全血胆碱酯酶（ChE）活性测定采用军事医学科学院的快速纸片测定法，均＜30%。

1.2 RMP诊断 本组AOPP致RMP的临床表现与文献报道相似［2］，具体表现为：患者入院后数小时至1 d~4 d期间，在ACC消失后突然出现呼吸表浅、节律不规整或进行性呼吸困难，口唇、肢端、甲床进行性紫绀、意识不清、呼吸衰竭并迅速出现呼吸停止，继之心跳停止等，部分患者可伴有睁眼困难、眼球活动受限、复视、声音嘶哑、吞咽困难、抬头力弱和胸闷等症状;以上症状多出现在明显阿托品化后，即有躁动、谵语、颜面潮红、皮肤干燥、口干、心率增快（100次/min~110次/min）;经及时气管插管、机械通气后，心脏复跳，神志转清，但无自主呼吸。

1.3 治疗方案［2，3］ 116例患者入院后均经急诊科彻底洗胃、阿托品化、复能剂采用静脉滴注或静脉注射（16例仅用一次解磷定0.8 g，44例应用2次~3次，剂量0.8 g~3.2 g，56例乐果、氧化乐果中毒患者未用复能剂）后收住入院。发生RMP后，迅速气管插管或者气管切开，机械携氧正压通气，并给予突击量氯磷定疗法：首次氯磷定1 g肌肉注射，1次/h，连续3次，然后1次/h，连续3次，以后4 h/次，直至24 h后仍无自主呼吸或自主呼吸不稳定者，可重复应用。适量应用阿托品维持阿托品化，肝泰乐0.5 g静脉点滴，2次/h，内科辅助支持治疗。

2 结果

116例AOPP患者行气管插管者84例，行气管切开者32例；RMP出现时间为18.6 h（0.5 h~106 h），自主呼吸出现时间为18.4 h（1 h~96 h），脱机时间为96 h（26 h~588 h），自主呼吸出现时间和脱机时间以在不定时试脱机观察病情而定；发生RMP后至出院前共用阿托品总量436.2 mg（268 mg~1 084 mg），氯磷定总量76.8 mg（26 mg~186 mg）；治愈96例，死亡20例，平均住院14 d（4 d~32 d）。

3 讨论

本结果显示AOPP致RMP一旦发生，多在短时间内发生呼吸停止，如不及时给予有效的呼吸支持，将迅速出现心跳骤停。故依病情在继续解毒治疗的基础上，早期气管插管或气管切开和呼吸机辅助通气，几乎是国内外唯一的急救治疗措施［4］。气管插管机械通气的患者因无力排痰、阿托品的使用，使呼吸道分泌物粘稠，不易清除，极易形成痰栓堵塞管口造成窒息，因此吸入气湿化非常重要。机械通气患者常有营养不良，本组1例氧化乐果中毒患者，病程中出现营养不良性贫血，血色素最低达72 g/L，易导致包括呼吸肌在内的肌肉消耗，以致无法完成呼吸功能负荷，呼吸机辅助通气治疗长达488 h。因此，机械通气中要注意纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，维持循环功能，积极防治感染，加强营养支持治疗，病情允许尽早给予肠内营养，提高脱机成功率。另外，因有机磷中毒72 h内可在肝内生成毒性更强的物质，并通过肝肠循环再吸收［5］，此类患者应用解毒药物后，呼吸可有一度好转，但反跳机会很高，特别是乐果、氧化乐果中毒，患者可再度出现呼吸衰竭，因此早期即使自主呼吸恢复并脱机仍不要过早拔管。AOPP致RMP的发病机制及应用突击量氯磷定救治方案的拟定，文献已有报道［2，3，6，7］。而令我们关注的是乐果、氧化乐果作为最常见AOPP之一，中毒后发生“反跳”多见，RMP发生率、病死率高，一直被认为是“难治”的AOPP。本组资料中发生RMP最早、应用呼吸机时间最长、中毒人数最多的是乐果、氧化乐果中毒患者。传统观点认为［8］乐果等甲基类有机磷中毒可迅速引起胆碱酯酶“老化”，肟类复能剂能对其无效，不主张应用，故临床上存在使用大剂量阿托品而忽视胆碱脂酶复能剂的现象［9］。而过量应用阿托品可能使中毒反跳、阿托品依赖增加，且可直接抑制膈肌功能，引起与IMS相似的膈肌功能麻痹，导致外周性呼吸衰竭，加速病情恶化［10］。近年来有许多临床观察发现［11，12］，肟类复能剂对急性乐果中毒有很好的胆碱酯酶重活化作用，临床疗效明显。且有研究发现［13］，乐果中毒胆碱酯酶老化并不快，氯磷定对其中毒酶亦有重活化作用，考虑乐果中毒难治的原因并不是肟类复能剂无效，而是应用不当（剂量小、应用延迟、应用时间短）。本组资料中13例患者在应用突击剂量氯磷定24 h后，自主呼吸仍未出现，经重复第2次应用，很快出现自主呼吸。1例患者24 h应用氯磷定12 g，发生RMP至出院前共用氯磷定186 g，未出现明显副作用。可见突击剂量氯磷定有助于患者尽快恢复自主呼吸，且在辅助呼吸下给药，使用是安全的。本组资料还表明，一旦发生AOPP致RMP后，合理应用阿托品尤为重要。本组死亡20例中，16例乐果、氧化乐果中毒患者早期未用复能剂，4例甲拌磷中毒患者口服毒物量多达250 ml~300 ml，仅用2次解磷定1.6 g，而阿托品应用剂量过大，其中1例1 d阿托品用量达968 mg。可见导致RMP除AOPP本身因素外（重度中毒），早期复能剂忽视应用或用量不足，阿托品用量过大是RMP发生率增加，AOPP病死率增高的另一重要原因。综上所述，对AOPP致RMP的治疗，尽早机械通气，突击剂量使用氯磷定，合理使用阿托品及综合内科治疗是救治成功的关键。

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