关节置换手术:找准医生 选对假体

有老人说，关节老化是老年病，老了自然活动不灵活，疼就多坐一会儿，宁愿忍着也不手术。何时手术确实要看病人自己的感受，因为每个人对生活质量的要求不同。但随着人工关节的普及，以及生活状况的改变，人工关节越来越被老年人所接受。对老年人来讲，他们最大的幸福不是有人伺候，而是生活能自理。躺在床上等着人伺候，是不幸福的。另一方面，关节疼痛走不了路，身体也会出问题。糖尿病出来了，肥胖了，血压高了。这时就要考虑换关节。

人工关节最初是从国外引进的。髋关节已有半个世纪的使用历史，膝关节也有三四十年的历史。随着工业发展和技术进步，人工关节置换术取得了极大成功。发达国家做这类手术最多。每年，全世界有150万~160万人换关节，60%左右都在欧美等发达国家。据统计，去年我国有将近20万个关节在临床上被应用。

手术指征有三条

年龄是首要手术指征

判断是否要做手术，首先看年龄。人工关节有寿命。一般国内接受关节置换术后，多能维持二三十年，国外也如此。但国内缺少大量的临床样本。因此，我们把手术年龄卡得特别紧，规定在65岁左右，此后若不发炎、不摔跤，基本这辈子够用了。

同时，人工关节可能出问题，包括感染，以及磨损引起松动。这也和患者手术年龄有关。一般身体健康者不易发生感染。我们担心的是那些有免疫系统疾病的，如强直性脊柱炎、类风湿、糖尿病等。这些人做完人工关节置换术，发生感染的几率大。类风湿病人长期用免疫抑制剂，就要特别注意。糖尿病患者若血糖控制不好，远期感染几率也会升高。

疼痛走不了500米，要手术

人对疼痛的耐受力特别低。若真疼得受不了，就要考虑手术。以膝关节为例，衡量实际疼痛，要看行走能力。如果走不了500米，说明他疼得比较重。这也意味着，这人出不了门，只能在家里呆着。

不管年轻、年老，如果整天在屋里呆着，就要出问题。首先脑子会出问题，整天坐着看电视，抬眼看天花板，低头看地板，也没人说话，头脑反应也会变慢。其次，长期在屋里呆着，体质会下降，也不知道外面发生了什么事情，对生理和心理都有影响。因此，我们把500米作为一个界限。如果能走500米，说明还有一定的行走能力，不建议马上做手术。

在这一基础上，再结合年龄，需要做就做，不需要做就不做，能晚做绝不早做。如果年龄不到65岁，但已经生活不能自理，也无法外出工作、学习，就会成为别人的负担，应考虑换关节。可是，有的年轻人换关节，是想休闲娱乐，要跳舞、旅游，那是不行的。人工关节毕竟是假的东西，一旦出问题就是大事。这一类人换关节要慎重。

20度以上的屈膝伸不直，得手术

能不能伸直是判断关节变形严重程度的指标。

以膝关节为例，正常人站立、走路，双腿都是直的。膝关节伸不直，走路时会连带腰也弯曲，非常不便。我在临床上发现，20度以上的屈膝伸不直，说明解剖结构已经发生改变，需要手术解决。尤其是一条腿能伸直但另一条不行，一定要给伸不直的腿做手术，避免牵连好腿。20度以内的屈膝伸不直，是中等偏重的骨性关节炎，可以通过训练、用药来缓解。一段时间后如能伸直，就不用立即手术。

术前全面检查

站立正面X光片必查

除了判断年龄、关节变形程度、行走能力，还要照一个X光片。要取站立位、正面照相，这样能看出关节在负重时，关节间隙如何，是不是骨头碰骨头了。

关节置换是比较大的手术，应该把手术可能涉及的问题都查一查。如检查心脏功能，血压高的，要控制到安全的血压水平，血糖也要在正常范围内，要考虑既往有没有慢性病。

是否手术，面诊来定

看片子确实重要，有些人会把片子发到我的邮箱。但光凭片子无法决定是否要手术，一定要看病人的实际情况，特别是年轻人。如先天性髋关节发育不良的人，有时看片子挺重，给10个大夫看，10个都说赶紧手术。可面诊病人时，却非如此。年轻人若生活能自理，或疼得不太重，尤其先天性髋关节发育不良者，手术指征要严格把握。

术前严控血糖

空腹血糖要控制在7毫摩尔/升左右，不能超过8毫摩尔/升。尿糖应该是阴性，才考虑手术。

此外，原则上，搭桥或心脏支架一年内，不建议做人工关节置换，必须一年以上再做。美国有一个人工关节置换指南就提到支架问题。若一直吃华法林抗凝的患者，要在相关科室医生指导下逐步停药。打速碧林的人，手术中可以持续用药，等做完手术后再逐步换药。这一过程中要查凝血功能，预防血栓。

假体选择及手术费用

以单侧膝关节为例，置换需一个小时左右。从麻醉到做完手术，一般不超过1.5小时。伤口约为20公分左右。

单个关节置换约3万

我们用的假体都是北京市医保招标后的产品，质量符合国家规定，价格上下不等。人工关节置换的费用，在各个医生、各个医院都不一样。这和手术者的思维有关。一般控制在一个假体2.5万元，最高在3万左右。

我自己在假体上选择的的原则是，根据病人的家庭状况、职业来选择假体。若患者是农村医保自费，我一般控制在一个假体2.5万元左右，稍高一些的在3万多。若是北京市医保或医疗报销比例大的患者，家庭经济条件好一些，就选择高屈膝的假体，3万多。两者的手术效果是一样的。

假体能负重100公斤内体重

假体负重100公斤以内的体重，是没有问题的。体重超过100公斤，就是超重，关节承受压力大。但大部分人都不会压坏假体。多数假体是磨坏的，而不是压坏的。

根据年龄、经济条件，选择假体

对于人工关节置换医生而言，工作的性质有点像“装配工”，而要做好手术，关键是以下几点。

首先是操作次数。整天干这个，技术自然熟练。

其次，如今生产人工关节的公司就像汽车制造商一样，数不胜数，也有奔驰、宝马、蓝鸟等不同品牌。不同公司的操作系统不同，体现在关节置换中，该切多少骨头、该插入多少，都不一样。我基本上只选两个公司的假体，对其特别熟悉，哪一道工序该干什么，了然于心。而且这两种假体基本上能满足大部分病人的需求。

再次，医生要选择一个适合病人的假体。最贵的不见得最好，适合自己的才是最好的。拿膝关节来讲，现在有旋转半月板和固定半月板。年轻一点的患者，我就做旋转半月板，骨头切得少，耐磨程度高，假体的寿命可以长点。若是年轻一点的患者换髋关节，我就建议用好一点的假体，起码是陶瓷头的，耐磨。但老年人就没必要非选贵的，他本身活动少，安装后价值体现不明显。

警惕术后的不良反应

手术不适要半年消失

若要手术反应完全消失，要三四个月到半年时间。老话说，伤筋动骨100天，一点也不假。拉开伤口、再长上，要两个星期，随后是瘢痕化。一有瘢痕，皮肤就会收缩，这期间会有不适反应。一般6周要求患者复查，此时患者的活动量增加。有的人反映疼、肿，是因为其循环不好，本身肌力不好，腿就容易肿、胀，夜里感觉不舒服，像紧箍咒一样发紧，到下半夜或天亮，症状会逐渐消失。第二天起床，肿消了，又开始活动，到下午又开始肿。这种反复要持续一个半月到两个月，是正常的。

在这一过程中，我们会给病人做一些治疗，如用消炎止疼药，鼓励其锻炼勾脚抬腿，通过肌肉收缩，加速血液循环。晚上睡觉时，要他们在腿下面放个枕头，也是促进血液回流。还有的人术后一段时间内，关节发热，有点肿，也是正常的。这种发热缘于手术中要切掉一部分滑膜，组织重建、修复后，易出现肿胀。等微循环建立后，就慢慢消失了。

如果肿得厉害，有积液，说明有慢性感染，要尽快就医。

术后规律复查积极康复

遵循复查频率

我们要求6周、3个月、6个月，分别复查一次。个别外地病人在6周时不能来医院,我就会叫病人给我打电话，报告恢复情况。6周时主要看功能训练如何，腿能否伸直，我会教他怎么练习，必要时还要住院。这是针对膝关节的。髋关节复查，就是要求其不夹枕头，能做正常的肌肉训练。

6周复查时不用拍片子，就看功能训练是否到位。拍片要到3个月。这次复查很重要，根据情况判断是否扔拐。若复查发现走路不错，就没问题。有人走路不好，要接着扶拐。如走路多了有酸胀感，要考虑腰椎问题。

伸直度和屈膝度能指导康复

术后判断关节功能，要做一些评估，如伸直度和屈膝度。术前多少度，现在能恢复到多少度，术前伸不直，术后能伸直，就说明手术效果不错。关于膝关节的屈曲度，有一个标准：被动屈膝能达到90度的人才能出院。屈膝90度，就可以坐椅子，自己穿鞋袜，也能上楼。这样，患者的术后生活基本能达到满意。若能弯到120度最好，可以骑车、蹲起。

6周复查时就应达标，3个月内要恢复到90度。超过3个月就不好弄了。6周功能恢复不好，可以尽早采取措施。如内部有粘连，麻醉后推拿一下，可以松开。如果超过3个月，推拿容易骨折，结果可能还要手术。

严防4种感染源

一些患者需要第二次手术甚至翻修，这主要是感染导致。以下人群要注意：第一是类风湿、强直性脊柱炎患者，这些人免疫力低下，要高度警惕任何感染，如注意牙齿、口腔保健，有慢性牙龈炎就可能影响到关节，牙坏了要赶快修补；第二是糖尿病患者，一定控制好血糖；第三是继发性感染，包括泌尿系统感染，有尿频尿急尿疼症状，要赶紧上医院；第四是感冒、咳嗽，也要积极治疗，避免恶化成肺炎。对老年人来说，肺炎、泌尿系统感染都要及时治疗，别忍着。