CT检查对急性胰腺炎的重要诊断价值及意义

【关键词】 急性胰腺炎；早期准确诊断；动态ct检查；预后评估

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.774 文章编号：1004-7484（2013）-09-5420-02

随着科学技术的发展，CT设备的不断改进和完善，其检查技术和方法也不断创新，CT检查的应用领域也在不断扩大，成为很多疾病的首选检查方法。近年来急性胰腺炎的发病率不断上升，成为常见的急腹症之一，CT检查对诊断急性胰腺炎提供了更加直观的影像学证据，尤其在复查中对胰腺炎的疗效评价及预后意义重大。

1 急性胰腺炎的发病情况及发病原因

近年来随着科技的发展，生活水平的不断提高以及饮食习惯的改变[1]，急性胰腺炎的发病率也在逐年升高，成为我国常见的危重急腹症之一。急性胰腺炎（AP）是指胰腺的急性炎性反应过程，在全部急腹症中占1.5%-2.3%，位居第五位。大多数的AP为轻症（水肿型）胰腺炎，为一种自限性疾病，对治疗反应好，经内科保守治疗1-2周后均可痊愈，但还有10%左右的AP患者属重症（出血坏死型）胰腺炎，其起病急，进展快，病情凶险，并发症多，死亡率高达20%以上，常常需要外科手术治疗。引起胰腺炎的病因很多，目前大致分为：1梗阻因素；2药物及毒物因素；3代谢因素；4创伤因素；5先天性因素；6感染因素；7血管因素；8其他等几类[2]。在我国一直认为是胆系疾病，约占50%以上[3]饮酒占20%[4]。目前国内外各研究报道的高甘油三酯血症及脂肪肝合并急性胰腺炎的发病率约为49%-53%[5]，这说明胰腺炎的发病与脂肪肝及高脂血症也存在一定关系。高脂血症及脂肪肝可诱发并加重急性胰腺炎[6]其发病机制非常复杂，目前认为主要由TG分解产物对胰腺腺泡细胞的直接损伤，胰蛋白酶原激活加速，胰腺微循环障碍引起[7]。

2 急性胰腺炎的病理分型及CT表现

2.1 急性胰腺炎根据病理变化分为两型 水肿型和出血坏死型。

2.1.1 水肿型 大体上见胰腺肿大，水肿，分叶模糊，质脆，病变累及部分或整个胰腺，胰腺周围有少量脂肪坏死。无明显胰腺实质坏死和出血。

2.1.2 出血坏死型 大体上表现为胰腺结构紊乱，分叶结构消失，有新鲜出血区，并有较大范围的脂肪坏死灶和钙化斑，包括胰腺内及胰腺周围、大网膜、肠系膜等处。部分病例可有化学性腹水、胸水及心包积液。

2.2 急性胰腺炎的CT表现

2.2.1 水肿型CT可见 少数轻型病人CT无阳性表现，大多数病例胰腺局部或弥漫性增大。胰腺密度正常或轻度下降，密度均匀或不均匀，不均匀系胰腺间质水肿所致。胰腺轮廓清楚或模糊，渗出明显的，除轮廓模糊外可有胰腺周围积液。轻者表现为胰周少量絮状渗出或肾周筋膜增厚，胰腺大小形态无异常。因胰腺是位于腹膜后肾前间隙内，胰周没有坚固的包膜，渗出液中有胰腺分泌的胰酶，所以即使少量渗出也很容易突破胰周的薄膜进入到胰周间隙及肾旁前间隙，致使肾前筋膜水肿增厚[8]。

2.2.2 出血坏死型CT所见 ①胰腺体积弥漫性增大，体积增大与临床严重程度一致。②胰腺密度改变与病理变化密切相关，水肿和坏死区域表现为密度减低，出血则表现为密度增高，高于胰腺密度，整个胰腺密度不均匀。增强检查可使正常组织与坏死区明显区分出来。③胰腺周围脂肪间隙消失，胰腺边界模糊不清。④胰周往往出现明显的脂肪坏死和胰周或胰外积液。小网膜囊积液最常见。⑤肾周间隙积液，肾前筋膜增厚。⑥严重急性坏死性胰腺炎和胰腺脓肿表现为：胰腺外形模糊，与周围大片不规则低密度软组织影融合成片，其内密度不均匀，增强后有不规则低密度区。⑦假性囊肿：表现为大小不一的圆形或卵圆形囊性肿块，囊内为液体密度。绝大多数单房，囊壁均匀，可厚可薄。

3 急性胰腺炎的治疗原则及营养补充情况

3.1 治疗原则 大多数急性水肿型胰腺炎经3-5天积极治疗可治愈，出血坏死型胰腺炎必须采取综合性治疗。分为内科治疗和外科治疗。内科治疗：①维持水电解质平衡、保持血容量。严重者应给予白蛋白、鲜血、血浆代用品。并应早期给予营养支持治疗。②解痉镇痛。③减少胰腺外分泌可采用：禁食及胃肠减压，以减少胃酸及食物刺激胰液分泌，并减轻呕吐和腹胀；应用药物抑制胰液胰酶的分泌。④抗菌消炎：水肿型胰腺炎以化学性炎症为主，抗菌药物并非必要，出血坏死型胰腺炎因继发感染或合并有胆道系统感染，应及时合理给予抗菌药。⑤抑制胰酶活性等。外科治疗手术适应症：①诊断为明确与其它急腹症难以鉴别时；②出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效时；③并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时；④胆源性胰腺炎处于危急状态，需外科手术解除梗阻时。

3.2 静脉营养补充情况 急性胰腺炎患者入院后常规采取禁食水，通过静脉给予补充能量物质，常规每日给予5%复方氨基酸，脂肪乳，5%或10%葡萄糖，部分患者给予白蛋白、鲜血等物质。多数患者因经济制约不能补充白蛋白、鲜血等含氮量较高的物质，所以其能量补充情况存在不同程度的缺乏。

4 人体每日所需最低能量及实际补充的能量对比

一般认为，静休状态下病人氮的需要量为每天0.2g/kg体重；中重度应激时则增加至0.3-0.4g/kg体重，按平均体重60kg计算，每日需氮量为12g，每日需热能为6316J。据文献报道：美国外科病人中50%患有蛋白质、热能营养不良；英国普外病房中也存在相同情况[9]。我们认为外科术后病人治疗过程中，除注重预防感染外，应补充足够的能量，以减少低白蛋白血症的发生。因脂肪酸是手术或创伤后的主要燃料[10]；有研究证明脂肪乳剂与葡萄糖双能量系统供能具有良好的节氮效应，能更好地促进机体蛋白质的合成[11]，同时根据病人白蛋白水平补充足量的人体白蛋白。不要仅考虑经济问题，而疏忽了营养支持；一旦有并发症的发生，病人在经济上的支出将要成倍增加。如果病人可以进食，最好让病人尽早进食或进行肠内营养支持。

5 动态CT检查对急性胰腺炎诊断、治疗及预后的指导价值

急性胰腺炎的临床表现和治疗效果差异很大，而诊疗方法的选择取决于发病早期的严重程度。所以早期准确诊断急性胰腺炎并对其分型至关重要。以前仅根据临床发病症状、体征、实验室检查以及超声来诊断，对其严重程度、分型及并发症的诊断不够确切，因为超声检查虽然可以明确显示胰腺形态学的改变，但是超声检查对于病人的配合情况及操作者的依赖性非常高，即便是最好的专家用分辨率最高的探头，超声检查只能检测到78%左右的异常[12]。CT则能客观、清晰、准确地显示病变，成为诊断胰腺炎的首选方法。急性胰腺炎应早期行CT检查，它对及时确定急性胰腺炎的存在及分型，对指导临床制定有效的治疗方案，提高疾病的治愈率、降低患者的病死率具有重大意义[13]。急性胰腺炎是一种特殊的炎症，其扩散范围有时会很广泛[14]，CT扫描不仅能在重点观察胰腺病变的同时也能观察胰周、甚至远离胰腺区有无受累，而且多排螺旋CT对一线的薄层扫描和增强扫描，大大提高了对胰腺小的坏死灶及早期改变的检出率。多层CT动态增强扫描是检出重症急性胰腺炎坏死灶的金标准[15]。一般认为增强后低密度灶CT值30Hu表示坏死存在[16-17]。坏死常侵犯胰体或胰尾，很少侵犯胰头，胰头有丰富的侧支循环。这种趋势表明有胰体或胰尾坏死的患者预后比胰头或全部胰腺坏死的患者好[18-19]。通常认为胰腺炎时胰腺坏死程度与胰腺炎的严重程度呈正相关[20]。CT检查还具有无痛无创伤性、扫描速度快、图像密度分辨率及空间分辨率高、清晰度好等优点，已成为腹部实质脏器病变是最重要、最可靠的检查方法。所以目前CT扫描是急性胰腺炎的最佳手段，它不仅能很好的显示单纯胰腺实质水肿、胰腺周围少量渗出，还能显示较大范围的蜂窝织炎、液体积聚[21]、出血坏死和并发症。尤其动态CT检查通过对胰腺体积和密度的变化观察可以判断疗效的主要依据，对并发的脂肪肝密度变化的观察可以间接反映出治疗时营养补充情况，从而指导临床调整禁食水时间及增加营养物质的补充，预防酮症酸中毒的发生，防止免疫力低下所致的继发感染和病情加重。

总之，随着医学影像学的迅速发展，其敏感性和特异性极大地有助于临床急性胰腺炎的诊断。CT扫描因不受胃肠道气体影响，尤其是螺旋CT电子束CT以及多层螺旋CT避免了呼吸运动伪影等，成为判断急性胰腺炎有无坏死及并发症的重要工具，对急性胰腺炎的早期诊断、判断严重程度、治疗方案的制订及疗效的评价具有重要意义[22-23]。

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