十二指肠破裂22例临床分析

[中图分类号]R656.64[文献标识码]B[文章编号]1672-4208(2008)04-0033-02

十二指肠损伤占整个腹部损伤的3．7％～5％，死亡率约占12％～30％。伤后早期死亡原因：主要是严重合并伤，尤其是大血管损伤致休克；后期死亡原因多因诊断不及时和处理不当引起的十二指肠瘘致感染、出血或衰竭。我院自1987～2007年共收治22例十二指肠破裂病人，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组22例，男18例，女4例，年龄 2～56岁，平均38岁。

1.2 损伤原因开放性损伤9例(其中刀刺伤8例，枪击伤1例)；闭合性损伤13例(车祸致伤6例，坠落伤3例，挤压伤2例，踢伤2例)

1.3 损伤部位和大小损伤位于十二指肠第三段12例，位于第四段10例，损伤前壁且伤口小于肠周径2／3的共15例，损伤前壁及侧壁，伤口大于肠周径1／2共5例，横断伤2例。

1.4 损伤程度单纯十二指肠损伤14例，合并休克者7例，合并3个脏器破裂者5例，合并2个脏器损伤者8例，其中：合并肝破裂5例，胃破裂3例，脾脏破裂2例胰腺断裂1例，合并股骨骨折2例。

1.5 主要临床表现所有病人都有重度腹痛。14例呕血，16例腰背痛，18例有明显的腹膜刺激症，9例有膈下游离气体，7例有失血性休克。

1.6 主要诊断依据 6例X线腹平片示：腰大肌模糊，右上腹腹膜后气泡影或兰花斑状。7例术中探查见十二指肠处腹膜黄染确诊。19例CT示右上腹膜后积气积液。

1.7 手术方式十二指肠单纯缝合造瘘引流17例，十二指肠对端吻合术3例,十二指肠空肠Rouxen-y型吻合术1例。

1.8 引流方式22例均行五管减压引流。①鼻胃管行胃引流减压。②胃造瘘管：下移到十二指肠修补或吻合上端2～3 cm处。③空肠造瘘管：距Treitz韧带15 cm处置管，逆行置入头端剪数个侧孔的橡胶管至十二指肠修补或吻合口下端2～3 cm处。④空肠营养管：距Treitz韧带25 cm处另置橡皮管头端剪数个侧孔顺型插入空肠15～20 cm。⑤吻合口旁置软橡皮引流管。

1.9 消化液回输及早期肠内营养本组患者均于术后5天，肠鸣音恢复良好后逐渐向空肠营养管回输胃管、胃造瘘管及空肠造瘘管引出的消化液，为使肠道功能逐渐适应，应先输入温生理盐水再输入消化液，输入量逐渐增多，总量约达1 500～2 000 ml，10天后交替输入要素膳以及自制的营养液，逐渐减少静脉输入量，术后两周基本转为完全肠内营养支持。

2 结果

本组19例治愈，治愈率86％，3例术后发生肠漏，通畅引流支持治疗，1例治愈，2例死亡（1例死于肾功衰，1例合并胃破裂、胰腺断裂、肝破裂，死于多脏器功能衰竭），死亡率9％。

3 讨论

十二指肠解剖位置深，毗邻器官多，被动扩张能力差，蠕动慢且终末血供，严重创伤、炎性水肿或手术广泛分离破坏血供时，易造成肠麻痹。十二指肠有大量消化液流经，损伤后消化液刺激，加重局部水肿而影响其血供。因此，十二指肠破裂修补术后易发生十二指肠漏，发生率为2%～4％，病死率高达25％～42％，所以十二指肠破裂的早期诊断、正确及时的治疗以及有效的减压引流显得特别严重。Sayder指出十二指肠损伤至手术时间超过24小时为严重损伤。Lucas报导，损伤距手术时间间隔超过24小时，病死率高达40％，随间隔时限延长，病死率也渐增加。因此早期诊断、及时治疗尤为重要。术前诊断应注意：①右上腹严重创伤伴腹膜刺激征、腰大肌内缘压痛者，要考虑到十二指肠损伤的可能，采用积极的治疗措施，如剖腹探查术等。②诊断性腹腔穿刺，可抽出黄色胆汁样液体。③超声波检查，发现右上腹腹膜后血肿或腹腔积液。④腹部X线检查发现膈下游离气体，右侧腰大肌阴影模糊。⑤术中探查如发现腹膜后血肿、十二指肠侧方胆汁染色、局部有捻发音、后腹膜隆起肿胀或肠系膜脂肪坏死瘀斑，应考虑十二指肠损伤进行进一步探查。术中难以判断有无十二指肠损伤时，可从胃管注入亚甲兰稀释液100～200 ml，如十二指肠周围有兰染，可诊断十二指肠损伤破裂。

疑似十二指肠损伤时应积极剖腹探查尽快阻断病损，提高疗效。手术方式的选择取决于病人的全身情况，如十二指肠损伤的部位、类型、程度、损伤时间以及有无合并伤等。尽量选择最简单的手术方式。①十二指肠损伤单纯缝合术，适用于损伤口小于1．5 cm，时间短于24小时，局部无严重感染，无胆管、胰腺头部损伤。本组行该术式17例，1例肠漏经非手术治疗好转。②十二指肠对端吻合术，适用于第3、4段损伤、损伤伤口超过周经2／3以上、受伤到手术的时间短于24小时者，本组3例行此手术均发生肠瘘，1例合并胰腺断裂、胃破裂、胆管损伤，死于多脏器功能衰竭，1例死于肾功衰，1例非手术治疗好转。③十二指肠-空肠Rouxen-y式吻合术。适应证：十二指肠损伤达周径75％者，尤其是靠近十二指肠合并胆管损伤者，时间超过24小时，且严重感染者，本组行本式1例，无肠漏者发生。

十二指肠损伤无论采取简单还是复杂的修复性手术，都应进行有效的十二指肠减压、引流以降低肠腔内的压力，便于伤口愈合，这也是避免发生十二指肠瘘的关键性措施。Stone等报道237例十二指肠损伤修复后常规应用十二指肠减压，仅1例发生肠瘘，而23例未做十二指肠减压者7例发生肠瘘，表明十二指肠减压是十分重要和必要的，有报道三管减压在十二指肠手术中的应用因将鼻胃管头端剪数个侧孔下移至十二指肠的修补或吻合上端2cm，导致胃液从管内流到吻合口附近，影响引流效果，引起一定的肠瘘发生率。我们用五管减压引流治疗后肠瘘发生率明显降低。胃肠减压管充分吸出胃液，减少了胃内容对十二指肠吻合口的刺激。胃造瘘管负压吸引，吸净胆汁和胰液，减少了吻合口近端压力和胃液胆汁及胰液的刺激；而空肠造瘘管引出吻合远端肠内容，并降低了吻合口张力；吻合口附近引流管引出吻合口附近积液及漏出液；空肠营养管术后5天内，引流吻合口远端肠内容起减压作用，待肠功能恢复后，开始肠内营养。14天后若无肠漏并发症，夹管3天后逐个拔除空肠营养管、空肠造瘘管、胃造瘘管、胃肠减压管。

十二指肠破损后五管减压，引流减压充分，吻合口张力低，液体刺激少，明显降低了十二指肠瘘的并发症。术后早期输入消化液的回输和营养要素，减少了静脉营养，降低了费用，同时也减少了电介质紊乱、酸碱失衡、营养不良等并发症，因此五管减压引流在治疗十二指肠破裂术中值得推广。

参考文献

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（收稿日期：2007-10-03）