37例十二指肠损伤的临床分析

【摘要】 目的 总结十二指肠损伤的临床特点、治疗方法及疗效。方法 回顾性分析本院2002年3月～2013年5月收治的37例十二指肠损伤患者的资料。结果 痊愈出院34例， 死亡3例， 其中4例并发十二指肠肠瘘、3例并发胰瘘。结论 早期确诊、及时手术和术后恰当处理， 可以降低十二指肠损伤并发症的发生及病死率。

【关键词】 十二指肠；损伤；手术；并发症

十二指肠损伤约占腹腔脏器损伤的3%～5%， 因其特殊的解剖位置常合并其他脏器损伤， 使之成为腹部外伤中并发症发生率和死亡率均较高的急重症。本文对辽宁省海城市正骨医院2002～2013年收治的37例十二指肠损伤患者的临床资料集诊治过程进行分析。

1 临床资料

1. 1 一般资料 男26例， 女11例；年龄16～64岁， 平均37.5岁。车祸伤16例， 高处坠落伤9例， 挤压伤6例， 刀刺伤6例。损伤部位：十二指肠球部4例、降部及横降部交界处30例， 升部3例。

1. 2 损伤分级 按照LUCOS将十二指肠损伤分4级。Ⅰ级：十二指肠挫伤， 有十二指肠壁血肿， 但无穿孔和胰腺损伤；Ⅱ级：十二指肠破裂， 无胰腺损伤；Ⅲ级：十二指肠损伤伴轻度胰腺挫伤。Ⅳ级：十二指肠损伤合并严重胰腺损伤。本组Ⅰ级4例， Ⅱ级21例， Ⅲ级10例， Ⅳ级2例。

1. 3 合并伤 共66例次， 其中胰腺伤12例次， 肝破裂5例次， 脾破裂17例次， 胆囊伤2例次， 胃破裂4例次， 结肠破裂3例次， 小肠破裂6例次， 肠系膜根部血肿4例次， 脑外伤5例次， 胸外伤6例次， 骨盆骨折2例次。

2 结果

本组采取十二指肠修补、胃管置于十二指肠腔内减压术（Ⅰ级4例， Ⅱ级4例）8例均痊愈；十二指肠修补、吻合、胃空肠双造瘘十二指肠减压17例（Ⅱ级17例）其中发生肠瘘与胰瘘并发症各2例， 15例痊愈， 2例死亡；十二指肠空肠Roux-en-Y侧侧吻合、双造瘘十二指肠减压10例， （均为Ⅲ级）其中2例发生肠瘘、1例发生胰瘘， 但10例均痊愈；胰十二指肠切除2例（为Ⅳ级）死亡1例、痊愈1例。

3 讨论

3. 1 术前、术中诊断 十二指肠损伤大部分病例早期症状体征轻微， 即使肠内容物破入腹腔引起弥漫性腹膜炎， 也与腹内空腔脏器损伤的表现相似， 且十二指肠损伤常与腹内其他脏器损伤合并存在， 故术前诊断困难。尤其合并其他部位多发伤时更易漏诊。因此对其早期诊断正确和及时有效的手术治疗是提高治愈率、减少并发症、降低死亡率的关键。为了避免术中进一步漏诊， 要求手术医师对凡是上腹部的严重损伤均应该想到有十二指肠损伤的可能。术中探查不能满足于发现胃、肝、胆道、胰腺等十二指肠周围器官损伤， 轻易结束探查， 而应想到有无十二指肠损伤。特别在发现位于横结肠系膜右侧或十二指肠周围血肿时一定要引起重视， 必要时切开探查[1]。如发现小肠系膜根部有胆汁染色和气肿、捻发感时， 则腹膜后十二指肠损伤一定存在。行Kocher切口探查胰头十二指肠或Cattell方法显露十二指肠仔细探查， 方能预防漏诊。

3. 2 术式选择 术式选择应视损伤部位、程度、范围、临近脏器情况、手术处理时间的早晚， 局部血供、合并伤及患者全是情况而定。

3. 2. 1 单纯修补术 破口在1/3肠管周径以内、边缘整齐、血运良好、缝合无张力， 且伤后12 h以内者均可作单纯修补外加大网膜覆盖。

3. 2. 2 转流手术 对破口大于十二指肠1/2周径而时间在24 h以内者可行十二指肠空肠Roux-en-Y的吻合术。而时间长局部挫伤严重、血运欠佳者可采用十二指肠憩室化手术， Cogbill改良憩室化手术， 相对于十二指肠憩室化手术更简便、创伤小、手术时间短。对于需要施行损伤控制手术的患者是一个很好的选择。

3. 2. 3 胰十二指肠切除术 对于严重胰头、十二指肠损伤的患者有时是一种无奈的选择， 但手术死亡率40%～60%应慎重选择[2]。

3. 2. 4 十二指肠减压 无论何种手术， 有效的十二指肠减是式处理十二指肠损伤的关键， 近年来主张三管减压， 即经胃造瘘口插管和经空肠上段造口插两根导管， 一根插入十二指肠内减压， 另一根插入空肠远端供营养支持， 此法可减低肠瘘的发生率[3]。

总之， 十二指肠损伤临床上并多见， 病理变化较为复杂， 从而增加了诊断与处理的复杂性与困难性， 且手术后患者并发症发生率较高， 手术死亡率较高， 所以提高腹部创伤患者的十二指肠损伤的诊断意识， 术中无论采取何种术式， 损伤肠管肠腔内彻底减压、防止损伤处不受过多消化液侵袭方能促进肠壁愈合。另外， 术后积极治疗合并伤， 强有力的抗感染治疗， 加强全身营养支持， 抑制分泌， 保持各种管道通畅， 是确保十二指肠损伤术后一期愈合的重要条件。

参考文献

[1] 华积德.十二指肠创伤的诊治现状.临床外科杂志， 2002， 10（2）：65-66.

[2] 吴元阳，陈右江，高明波. 58例十二指肠损伤的诊治.创伤外科杂志， 2005，7（2）：136.

[3] 胡志旭，高登辉，汪继东.十二指肠损伤的诊断与治疗.肝胆外科杂志， 2012，20（6）：448.