十二指肠损伤诊治

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.075

十二指肠损伤误诊、漏诊率仍相当高,尤其是闭合性腹外型的损伤,术前难以确诊,甚至术中探查的漏诊率高达25%～30%。十二指肠位置深在,后有脊柱、腰背肌,前有胸壁保护,受伤机会较少,多由交通事故所致。十二指肠第二、第三段后方紧贴脊柱(L2),没有腹膜覆盖,且紧贴脊柱,活动度小,暴力突然从前腹壁挤压向坚硬脊柱,可直接造成损伤。如矿工在作业时撞击伤、紧急刹车时驾驶员腹部撞压于方向盘上等,十二指肠游离和固定交界处可发生撕裂,可致十二指肠横断。如暴力突然从上向下挤向脊柱时,如压砸伤,高处坠落伤等,可将十二指肠第二、三段和胰头推向右侧,十二指肠第一、四段和胰体尾推向左侧,此时幽门和十二指肠空肠曲突然收缩、关闭,使十二指肠呈闭样型,腔内压骤增,导致破裂;或当第二腰椎遭受巨大暴力发生压缩性骨折时,极易损伤附近的十二指肠、右肾等。

十二指肠没有腹膜覆盖,致肠壁损伤破裂液气外溢至腹膜后间隙,腹部空腔脏器破裂症状、体征不明显。

十二指肠还具有独特的生理功能。胆胰管进入十二指肠第二段,每日通过含有多种活性酶的消化液达10L,一旦损伤,含多种酶的十二指肠液具有强烈的刺激作用,进入腹膜腔或腹膜后间隙,引起急性弥漫性腹膜炎或腹膜后间隙感染,腹膜腔内和腹膜后间隙广泛炎性渗出造成大量体液丢失,水电解质和酸碱平衡失调,血容量不足。十二指肠毗邻胰、胆、肝、胃、右肾、门静脉、下腔静脉及其他重要血管脏器,故损伤时多合并多脏器损伤,且损伤后常为其他脏器伤所掩盖。

开放性腹部伤致十二指肠破裂,伤口内常有胆汁内容物流出,沿伤口方向探查,一般诊断不难。闭合性腹部伤若为腹膜内型、有较典型急性腹弥漫性膜炎表现,腹痛剧裂、全腹压痛、反跳痛、极状腹,一般诊断不难。但闭合性腹膜后十二指肠损伤早期症状体征不明显,诊断困难。主要临床表现为:右上腹疼痛、反跳痛。X线检查包括腹部平片、立体照片、胸部 前后、侧位片。十二指肠的特征影像是在右肾上方或沿腰大肌周围有气泡阴影。B超、CT扫描对腹膜后间隙积液气有较大价值。

确诊或高度怀疑为十二指肠损伤,应尽早剖腹探查。手术方法需根据部位、类型、程度、合并脏器伤、全身情况,以及可能出现的合并症等因素而定。以简便有效为主,可选择十二指肠血肿清除、缝合修补、损伤肠段切除吻合、十二指肠憩息化手术、改良憩息化手术、修复后附加十二指肠减压术等。