37例十二指肠损伤临床分析

【摘要】 目的 探讨十二指肠损伤的诊断和治疗方法。方法 回顾性分析37例十二指肠损伤患者的临床资料，总结十二指肠损伤的诊疗经验。结果 37例十二指肠损伤患者仅有5例患者术前疑诊为十二指肠损伤，术中探查确诊。32例十二指肠损伤均经术中探查确诊。经过手术治疗后，37例患者，其中32例治愈，治愈率为86.49%，12例术后并发症，发生率为32.43%，但经过及时给予引流及对症处理，症状明显改善。结论 十二指肠损伤诊治困难，其诊断要点是上腹部损伤后若合并右上腹持续性疼痛且症状逐渐加重，并向右肩及右放射，血性或胆汁样呕吐物，腹部x线检查提示十二指肠周围有积气、积液。尽可能提高诊出率，尽早给予合理治疗，可明显提高患者治愈率，降低死亡率及术后并发症发生率。

【关键词】 十二指肠损伤；腹腔镜；临床疗效

文章编号：1004-7484（2013）-12-7236-02

十二指肠损伤临床上并不多见，属于闭合性腹内脏器损伤，约占腹腔脏器损伤的3%-5%[1]。由于十二指肠与胆囊毗邻，所以解剖结构较复杂，一般多与胰脏，肝脏等器官组成合并损伤，由于其临床症状轻重不一，所以诊断治疗均有一定难度，造成十二指肠损伤的手术死亡率及术后并况均较高。笔者研究2010年1月至2012年1月期间我院收治的37例十二指肠损伤患者的临床资料，总结其诊断和治疗方法，取得满意结果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2010年1月至2012年1月期间我院收治的37例十二指肠损伤患者的临床资料，均已取得患者及家属的知情同意和医院医学伦理学委员会的批准许可。37例十二指肠损伤患者。其中男性24例，女性13例，年龄24-74岁，平均年龄（48.5±4.5）岁。37例患者，其中由车祸导致的损伤有13例，刀刺伤9例，钝性伤10例，医源性损伤5例。患者在受伤后8h内入院治疗者15例，8-12h内入院治疗者12例，12h-24h内入院治疗者5例，超过24h入院治疗者5例。术后并发十二指肠瘘3例，膈下脓肿2例，腹膜后脓肿3例，肠梗阻1例，并发症发生率为24.32%。37例十二指肠损伤病变部位如下：降部18例，球部8例，水平部4例，升部2例，5例合并伤。

1.2 临床表现 37例十二指肠损伤患者均有程度不同的上腹部疼痛，严重者可发生出血性休克等症状。其中15例患者有明显的腹痛、肌紧张及反跳痛等腹膜刺激征，6例患者有四肢厥冷、苍白等休克征象，4例患者伴有右肩部放射痛。15例腹膜炎患者进行腹腔穿刺抽搐胆汁样血性液体，其中3例患者穿刺液淀粉酶浓度大于10000μ/L。患者立位腹部x线检查，有4例患者肝浊音界减小或消失，膈下新月形阴影等膈下游离气体，4例腹腔积液，3例腹膜后积气。

1.3 诊疗情况 治疗方案可根据病变部位、范围、程度及污染程度等因素综合选择。十二指肠损伤患者均采用手术治疗，其中23例在术前确诊，其余均在术中探查确诊。22例患者进行十二指肠单纯修补术，对于11例肠壁穿孔患者进行损伤肠断切除、远端关闭，十二指肠近端与空肠行端侧吻合术治疗，4例患者进行十二指肠损伤修复及幽门旷置术。所有患者在手术后均给予减压手术，即放置胃管、胃及空肠造瘘等在损伤部位的近端和远端进行减压手术，有利于十二指肠损伤的愈合，降低术后并发症的发生率。其他常规治疗措施有术后胃肠道禁食，胃肠道减压，使用生长素抑制剂、质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，减少胃酸刺激。预防性应用光谱抗生素，给予静脉营养液输注，以利于十二指肠损伤愈合。

2 结 果

37例十二指肠损伤患者仅有5例患者术前疑诊为十二指肠损伤，术中探查确诊。32例十二指肠损伤均经术中探查确诊。经过手术治疗后，37例患者，其中32例治愈，治愈率为86.49%，12例术后并发症，发生率为32.43%，但经过及时给予引流及对症处理，症状明显改善。

3 讨 论

由于十二指肠的大部分都位于腹膜后，在腹部受到损伤时其损伤的几率较小，约占整个腹部损伤的3.7%-5%，而且十二指肠损伤大部分发生在十二指肠二、三段[2-3]。临床上对于十二指肠损伤的诊断和治疗存在很大的困难，术前诊断率较低，容易漏诊，且术后并发症发生率和死亡率较高。据统计，十二指肠战伤的死亡率为40%左右，平时伤的死亡率约为15-20%，若同时伴有胰腺、腹腔内大血管等相邻器官损伤，死亡率则更高[4]。十二指肠损伤早期的死亡原因主要是严重的合并症，比如重要脏器的严重损伤及大血管破裂；后期死亡的主要原因大多是十二指肠损伤早期诊断不明确，漏诊，导致损伤加重发生十二指肠瘘，发生严重感染、出血等并发症。

十二指肠损伤发生的早期，通常无明显的症状及腹部体征，如果患者合并有其他脏器的损伤，十二指肠损伤的症状常常会被其它症状所掩盖，造成漏诊，尤其是腹膜后十二指肠损伤其漏诊率非常高。本组研究中的37例患者中，术前确诊23例，确诊率为62.16%，术中漏诊6例，漏诊率为16.2%，其余患者均在术中确诊。所以临床医师在对患者进行病情问诊时要细致，注意有无十二指肠损伤的症状，尽可能地降低十二指肠损伤的漏诊率。笔者总结了十二指肠损伤的几种特征，主要有：①经影像学检查（如x线、CT检查）发现在十二指肠周围有气体或液体，在肾脏上部也存在气体或液体。患者有上腹部创伤或挤压史。②右上部长时间腹痛，且腹痛程度逐渐加重，并向右肩或右放射。右上腹及右腰部有明显的固定性压痛。③严重的全身症状与轻微的腹部体征不相符，有休克征象，血性呕吐物，血清淀粉酶升高。X线检查发现腰大肌周围有渗出物，轮廓模糊。④施行B超检查，十二指肠周围存在积气、积液及血肿现象。选择腹腔穿刺的方式来抽取含有胆汁的液体，并对抽取的液体进行检测，确认腹腔穿刺液的阴阳性[5-6]。因此，在十二指肠损伤的治疗中，临床医师必须全面性综合考虑十二指肠损伤的临床特征及治疗过程中有可能发生的并发症，在治疗过程中，必须保持严谨认真的工作态度，不忽略任何一个细小的诊治环节。临床医师应根据每一个患者的具体情况选择最合适的手术方案。治疗过程中进行各种降压及引流方式要严格按照无菌操作要求，使得积液或渗液充分引流，避免液体积聚在腹腔内，影响十二指肠损伤的愈合，并且降低术后发生肠瘘及腹腔感染的几率。

本组37例十二指肠损伤患者术后12例患者发生并发症，其中3例患者发生了十二指肠瘘，主要原因为患者合并严重的胰腺损伤，胰液渗出，给予腹腔内充分引流及冲洗，预防性应用广谱抗生素，患者痊愈。9例患者术后发生感染，主要是因为十二指肠损伤严重，给予再次腹膜后感染扩创术，并给予多孔硅胶管双套管行负压吸引，减少消化液对十二指肠损伤的刺激，患者均治愈。

综上所述，十二指肠损伤诊治困难，在处理腹部损伤时应密切注意有无十二指肠损伤的征象，尽可能提高诊出率，尽早给予合理治疗，可明显提高患者治愈率，降低死亡率及术后并发症发生率。

参考文献

[1] 谢朝晖，钟勇，包昶宇.外伤性十二指肠损伤10例[J].中华创伤杂志，2012，28（9）：824-825.

[2] 余新德，田碧武.十二指肠损伤9例诊治体会[J].临床外科杂志，2011，19（9）：642.

[3] 凌同标.十二指肠损伤19例治疗临床体会[J].医药前沿，2012，2（12）：319-320.

[4] 蔡楚东，方喜，张俊烁，等.医源性十二指肠损伤的外科治疗[J].广东医学，2011，32（14）：1855-1856.

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[6] 赵建国，吕震，翟会侠.十二指肠损伤35例诊治分析[J].中国普通外科杂志，2011，20（9）：1006-1008.