我院Ⅰ类切口围手术期预防应用抗菌药物调查分析

【摘要】　目的　探讨临床药师干预对围手术期预防用抗菌药物使用的有效性。方法　以2009年-2011年连续三年普外科Ⅰ类切口手术住院病历300份，对抗菌药物使用率、平均用药天数、预防用药品种数及合理性进行统计，分析实施干预前后抗菌药物使用情况。结果　干预后甲状腺手术、乳腺手术、腹外疝修补术围手术期预防用抗菌药物使用率显著下降，由干预前的100%分别下降为干预后的29.4%、34.3%、38.7%；抗菌药物品种的使用合理性明显提高，平均用药天数由干预前的6.5d、6.5d、6.1d分别下降到干预后的1.6d、1.8d、1.9d。结论　临床药师通过参与抗菌药物临床应用管理，使抗菌药物的不合理使用现象明显改善，对规范应用抗菌药物有很大作用。

【关键词】　Ⅰ类切口手术；抗菌药物；合理性；干预

抗菌药物合理应用问题，尤其是外科围手术期预防用抗菌药物合理使用问题一直倍受关注。为此卫生部相继了《抗菌药物临床应用指导原则》卫办医政发2004-285号文件、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发2009-38号文件等，重点对Ⅰ类切口手术和围手术期预防使用抗菌药物严格控制及督导。围手术期合理使用抗菌药物能有效减少手术区域切口的感染率，但是过度应用或滥用抗菌药物，则会导致细菌耐药性的发生和和菌群失调，造成二重感染及药物不良反应发生率的上升，同时增加患者的经济负担。因此，对围手术期抗菌药物应用的干预是临床药师必须关注的重点［1］。为此，笔者随机抽取了我院2009年、2010年和2011年Ⅰ类切口手术（甲状腺手术、乳腺手术、腹外疝修补术）病例300例，对其围手术期抗菌药物预防应用情况进行了回顾性分析。现将干预前后抗菌药物使用情况进行比较。

1　资料与方法

1.1　临床资料　随机抽取我院普外科2009年、2010年和2011年Ⅰ类切口手术出院病例共300份，其中甲状腺手术101例，乳腺手术106例，疝气修补手术93例。

1.2　调查方法　统一标准，设计统计表，预防性应用抗菌药物合理性评价参考卫生部《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发2009-38号文件。从临床诊断，性别、年龄、手术部位、切口类型、手术持续时间、住院时间、是否使用抗菌药物、抗菌药物名称、用量、用药时机，给药方式，用药起止时间、联合用药、用药合理性等方面内容进行统计，结合我院实际情况进行分析评价。

1.3　干预措施

1.3.1　借助药事管理，参与制定清洁手术抗菌药物预防性应用规范　临床药师根据国家下发的各项文件，结合本院实际情况，修订了医院抗菌药物分级管理制度和制定了围手术期预防用抗菌药物评价指标与合理性评价标准，经医院药事管理委员会讨论通过后，由院下发文件，各临床科室认真组织学习执行。

1.3.2　加强教育培训，强化全院医务人员合理使用抗菌药物的意识　临床药师根据《抗菌药物临床应用指导原则》内容，对全院医务人员进行了多次抗菌药物合理使用培训、并针对具体问题在科室举行小型专题讲座。

1.3.3　加强监督检查，完善监管机制　医院将抗菌药物使用合理性情况纳入医师及其科室目标考核和奖惩范畴，临床药师协助医疗管理处定期进行病历抽查，监测抗菌药物使用情况，并将检查结果上报院里通报公示，对不合理用药予以适当处罚。

1.3.4　指导临床合理用药　通过参加普外科定点查房、手术前后监督，与医师交流一些新的有关抗菌药物管理方面的文件要求，发现不符合要求的问题及时指出，指导医生合理预防用药。

2　结果

2.1　抗菌药物使用率比较　临床药师从2009年底介入临床指导用药后，甲状腺手术、乳腺手术、腹外疝修补术三类手术围手术期抗菌药物使用率，由2009年的100%分别下降到2011年的29.4%、34.3%、38.7%，见表1。

2.2　围手术期用药时机合理性比较　临床药师干预前各类手术预防用药均为术后开始一直到出院，而且用量都偏大，干预后术前0.5-2h用药比例逐渐提高，且部分手术仅术前预防用药一次，见表2。

2.3　预防用药品种比较　在2010年管理之前，抗菌药物的选择多以二、三代头孢菌素类和喹诺酮类、广谱β内酰胺类（或加酶抑制剂）为主，还有部分病例选用四代头孢菌素，大部分病例联用奥硝唑注射液，还有个别病例三联用药。且预防用药时间长，基本一直用到患者出院。从2011年开始，临床药师逐渐参与抗菌药物合理应用的管理后，二联以上预防使用抗菌药物现象基本不存在。药物的选择主要以一代头孢菌素为主，如果皮试阳性的以克林霉素预防。

3　讨论

临床药师的干预使抗菌药物使用率明显下降，一类清洁手术主要是预防切口感染，应选择针对金黄色葡萄球菌的药物［2］。依据“卫生部38号文”要求：防治甲状腺手术、乳腺手术和腹外疝手术切口感染可选用第一代头孢菌素，严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药，左氧氟沙星的使用明显不合理。临床药师干预前预防用药以二、三代头孢菌素类和喹诺酮类、广谱β内酰胺类（或加酶抑制剂）为主，还有部分病例选用四代头孢菌素。干预后，这三类手术基本上不预防使用抗菌药物，有用药指征的病例选用头孢硫脒、头孢唑啉、克林霉素，用药时间合理。

结果分析显示2009年三种类型手术中预防应用抗菌药物使用率为100%，且有二联用药，平均用药天数为6.4天，选用药物多以三代头孢（或加酶抑制剂）类、喹诺酮类药物为主，联合用药多为注射用奥硝唑，无一例术前0.5-2h预防用药，该情况严重超出38号文件的相关规定内容；2010年三种类型手术中预防应用抗菌药物使用率为84%，已无二联用药，平均预防用药时间缩短至3.9天，选用抗菌药物种类基本以一代头孢类药物为主，少部分病例选用大环内酯类和青霉素类药物，有46.0%病例为术前0.5-2h预防用药；2011年三种类型手术中预防应用抗菌药物使用率为34.1%，无二联用药，平均预防用药时间缩短至1.8天，所抽100份病例中有66%例未使用抗菌药物，抗菌药物种类都以一代头孢类药物为主，其中有20例为术前0.5-2h预防用药。

广谱青霉素加酶抑制剂的复合制剂，对各种G-菌的作用突出，毒性低，多用于G-菌严重感染。用于预防手术部位感染并不具有优势，不能降低手术部位感染发生率，过早及大范围使用，可能会引起细菌耐药的增加过快，不利于对药物保护，同时又增加患者费用。三代头孢类药物主要抗革兰氏阴性菌，基本起不到预防用药的目的反而造成耐药菌的产生，用药剂量也偏大，很大程度上增加了患者的医疗负担。

临床药师干预后，我院在一类切口围手术期预防使用抗菌药物的合理性方面进步很显著，提示技术干预有效。在以后的工作中还应继续加强监管力度，建立健全我院抗菌药物合理应用的管理细则，加大专业知识的培训和宣传，达到合理使用抗菌药物的真正目的。

参考文献

［1］　孙鹏飞，雪军，陈璇，等.临床药师干预围术期抗菌药物应用的意义及模式［J］.中国实用医药，2009，4（17）：33-35.

［2］　中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.中华人民共和国卫生部令第285号，2004.