硬膜外术后镇痛对剖宫产产妇凝血状态的影响

【摘要】目的 研究硬膜外术后自控镇痛（PCEA）对剖宫产病人凝血状态的影响及在预防深静脉血栓（DVT）形成方面的临床意义。方法 60例行剖宫产手术的患者，随机分为两组，P组PCEA组，C组对照组。于术前、术毕、术后24h、48h测定PT、APTT、TT、Fib以及术前、术后12小时、术后24小时、术后48小时血浆D-二聚体(D-D)含量的变化。结果 PT在术后24h和48h，P组较C组明显延长（P＜0.05）；APTT在术后24h，P组较C组明显延长（P＜0.05）；术后P组各时点D-D含量明显较C组低 (P＜0.01)。结论 PCEA可以抑制剖宫产术后产妇高凝状态,对剖宫产术后DVT的形成有一定预防作用。

【关键词】剖宫产 硬膜外自控术后镇痛 凝血状态 深静脉血栓

中图分类号：R614文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）12-132-02

【Abstract】Objective Study the influence of epidural postoperative analgesia on blood clots in patients with cesarean section and the clinical significance in preventing the produce of deep vein thrombosis. Method Select 60 cases of patients randomly divided into two groups. P group for PCEA, group C (contrast group). Blood sampales were taken before operation and 12h、24h、48h after operation. Comparative the changes of these indexes of PT, APTT, TT, Fib,D-dimers between the two groups. Result 1.PT at postoperative 24h 、48h and APTT at 24h ,P group was significantly longer than group C， (P < 0.05); After operation each date D-D ’s contents of P group were more lower than C group， (P < 0.05). Conclusion Peridural postoperative analgesia can reduce maternal high coagulation state , provide in postoperative DVT occurs with a protective effect.

【Keywords】cesarean section Epidural postoperative analgesia Clotting state Deep vein thrombosis

我国剖宫产率90年代以来快速上升，世界卫生组织2010年2月在《柳叶刀》上撰文报告：2007年10月至2008年5月，中国剖宫产率高达46.2%。随着剖宫产率的升高，剖宫产术后深静脉血栓的形成及危害，已经引起医务工作者和产妇的高度重视。据文献报道，硬膜外阻滞及硬膜外镇痛可以抑制手术应激引起的凝血功能增强，降低红细胞聚集，降低血液粘稠度，改善术后纤溶抑制[1]。我们对青州市人民医院2010年10～12月60例产妇围手术期PT、APTT、TT、Fib、D-二聚体进行监测，评估产妇凝血状态，研究PCEA对产妇术后凝血状态的影响，评价对预防剖宫产术后血栓形成的临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 60例产妇随机分为两组，P组 30例（PCEA组）；C组 30例未用术后镇痛（对照组）。均为单胎足月妊娠，除外与凝血相关的异常产科情况,全部病例采集标本前2周及术后2天，均未使用影响凝血功能的抗凝或止血药物。

1.2 麻醉方法 两组病人均采用连续硬膜外麻醉，于L2～3椎间隙穿刺置管。P组产妇术毕连接镇痛泵行硬膜外自控镇痛（PCEA）。镇痛液配方为0.125%盐酸布比卡因100ml（含吗啡40ug/ml）。PCEA均为单次(bolus) 1ml，锁定时间15分钟，背景输注2ml/h。负荷剂量吗啡2mg，镇痛维持时间48h。C组未给予镇痛措施，术后必要时肌注强痛定0.1g镇痛。

1.3 凝血指标及监测方法 所有检测对象在手术前、手术结束、术后12h、24h、48h，准确采集静脉血,所有标本严格按照操作说明进行

1.4 统计学分析 计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析，计数资料采用卡方检验，各组间比较用ｔ检验进行分析。P＜0.05为有显著差异。

2 结果

二组产妇比较，在年龄、孕周、体重、孕产次、ASA分级、手术时间、术中出血量，经统计学处理，无显著性差异（P>0.05）。术后下床活动时间，P组明显早于C组，差异有显著性（P

凝血指标测定结果：PT在术后24h和48h，APTT在术后24h ，P组较C组明显延长，有统计学意义（P＜0.01）（表1）；两组产妇术前D-D含量无差异（P＞0.05），术后12、24、48h各时点明显较C组低，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表2。

表1 两组产妇凝血指标测定结果(x±s)

注：两组比较P＜0.05 ,P＜0.01

表2 两组产妇D-二聚体（mg/l）测定结果（x±s）

注：与术前比较P＜0.01，＃与C组比较P＜0.01

3 讨论

在胎盘产生的激素的参与下，从妊娠4个月起,孕妇凝血系统及纤溶系统开始发生变化,Fib含量增高,凝血因子活性增强,血小板功能增强,纤溶酶原激活物水平下降,而其抑制物水平升高,血液处于高凝状态。这种变化是一种保护性生理变化，但使母体产后易发生血栓事件。深静脉血栓(DVT)形成是剖宫产术后严重并发症之一,其发生率约0.61‰～1.5‰[2]。

PT、APTT、Fib、TT测定是目前临床用于诊断与观察血栓形成、抗凝治疗疗效的常用指标。临产孕妇产前及产后联合检测凝血四项指标并动态观察,能较全面、完整地反映孕产妇分娩过程中的凝血功能情况,对预防和治疗产妇产后出血、血栓以及评估预后具有重要的临床意义[3]。D－D含量的高低反映继发性纤溶活性的强度，可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一。有研究表明：正常妊娠妇女和妊高征患者血浆D－D含量明显高于正常非孕妇女 [4]。

本次研究中P组PT、APTT的延长提示，PCEA对凝血过程有抑制作用，这对于围产期产妇的高凝状态无疑是有益的。D-D变化提示PCEA对术后体内血栓形成可能有抑制作用。具体机制缺乏进一步的研究，其可能机制是PCEA有效阻断了伤害性刺激的传入及交感纤维的传出，使来自躯体或内脏传入中枢神经系统的抑制反射被阻断,明显降低伤害性刺激反应，使母体儿茶酚胺和皮质醇释放减少，降低了机体应激[5]。

综上所述，剖宫产病人由于自身生理状态的变化、手术的损害、术后活动减少等原因，导致容易形成血栓，甚至引起肺栓塞、DIC等严重后果。我们通过对PT、APTT、TT、Fib、D-D等凝血参数的监测，发现剖宫产硬膜外术后自控镇痛可以改善产妇高凝状态，对术后血栓的形成有一定预防作用。

参考文献

[1] 陈晓云，吴新民. 硬膜外阻滞对胸科手术患者血液流变学及凝血功能的影响

[2] 曹泽毅.中华妇产科学[M].第二版.北京:人民卫生出版社,2005:983-992.

[3] 王涵. 临产孕妇产前及产后凝血功能检测及其临床意义[J]. 标记免疫分析与临床，2010，17(4)：233-235.

[4] TanjungM T, Siddik H D, Hariman H, et al. Coagulation and fibrinolysis in preeclampsia and neonates [J].Clin Appl Tromb Hemost, 2005, 11(4):467.

[5] 赵银荃，薛荣亮，马宦钟，等． 罗比卡因硬膜外术后镇痛效果对患者血浆皮质醇、血糖的影响[J]. 临床麻醉学杂志， 2002,18（10）：562-563.