急性胆囊炎的临床诊断思路

病例摘要

患者，女，45岁，主因“上腹痛1天”入院。

现病史：1天前的中午因家人过生日进食火锅后，患者晚上感到上腹部隐痛、饱胀、嗳气。半夜时感畏寒、发热，测体温38 ℃；上腹部疼痛加重，恶心，呕吐数次，为少许胃内容物。同时感心慌，口渴明显，右侧肩背部不适，在床上辗转返侧。第二天早上家人发现其精神差，腹痛明显，遂将患者送往医院急诊科。

急诊科医生查体发现：患者体型偏胖，急性热病容，体温39 ℃，精神萎靡，呼吸急促，30次/min。血压80/60 mm Hg，脉搏135次/min。巩膜轻度黄染，睑结膜红润，口唇发绀。双肺呼吸音粗，未闻及干湿音。心率135次/min，律齐，未闻及杂音。腹部膨隆，右上腹部压痛明显，有肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未能扪及，Murphy征阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。双下肢无水肿。生理反射存在，病理征阴性。立即建立静脉通道，给予液体复苏。急诊血常规WBC18×109/L，N 90%，Hb 150 g/L，尿常规尿糖（+++），尿酮体（++）。

急诊以“（1）感染性休克；（2）腹痛待诊；（3）糖尿病酮症”收入消化内科进一步诊治。

既往史：近半年食量增加，口渴多饮，到社区卫生中心检查时发现血糖偏高，空腹血糖7 mmol/L，餐后2小时血糖10 mmol/L，建议患者完善糖尿病相关检查，控制饮食，增加活动量，定期监测血糖。患者因工作及家务繁忙，未引起足够重视，饮食控制差，没有时间锻炼，亦未监测血糖。

辅助检查：入院后抽取血培养，查肝功能ALB 39 g/L，ALT 110 U/L，AST 89 U/L，LDH 450 U/L，ALP 230 U/L，GGT 300 U/ L，TBil 53 μmol/L，DBil 23 μmol/ L。肾功BUN 16 mmol/L，Cr 142μmol/L。血钾3.3 mmol/L，其余电解质正常。随机血糖23 mmol/L。血淀粉酶150 U/L，血脂肪酶340 U/L，尿淀粉酶1100 U/L。 乙肝HBsAb阳性，甲、丙、戊肝抗体阴性。心肌酶正常。大便隐血阴性。急诊床旁心电图：窦性心动过速，心率133次/min。床旁胸片：双肺纹理增多，未见确切斑片影。床旁腹部彩超：腹腔胀气明显，胆囊肿大积液，胆汁浑浊，胆囊壁毛糙增厚；肝脏、脾脏未见异常；胰腺显示不清；阑尾区显示不清；无腹腔积液。

入院诊断：（1）感染性休克；（2）腹痛待诊：急性胆囊炎；（3）2型糖尿病、糖尿病酮症。

治疗：入院后继续积极给予液体复苏，禁饮禁食，头孢三代广谱抗菌药物抗感染，抑酸，补液、控制血糖、物理降温等治疗。经积极治疗后患者血压升至110/70 mm Hg，心率降至95次/min，体温38.3 ℃，呼吸22次/min，尿量1500 ml。患者病情稳定后，完善腹部CT检查显示：胆囊体积增大，胆囊壁水肿增厚，肝脏、胰腺、脾脏未见异常，腹腔未见积液及肿大的淋巴结。复查血、尿淀粉酶正常，肾功、电解质正常，血糖控制在10 mmol/L。

病例评析

急性胆囊炎是临床常见的急腹症之一，约95%以上的患者有胆囊结石，称结石性胆囊炎；5%的患者无胆囊结石，称为非结石性胆囊炎。起病多与饱食、吃油腻食物、胆囊结石、胆道感染、胆道蛔虫、劳累及精神因素等有关。急性结石性胆囊炎是由于胆囊结石引起胆囊管梗阻和细菌感染引起的胆囊急性炎症。致病菌主要是革兰阴性杆菌，以大肠杆菌最常见，常合并厌氧菌感染。

1 急性单纯性胆囊炎 起病初期胆囊充血、水肿、体积增大。及时给予积极治疗，预后良好。

2 急性化脓性胆囊炎 如梗阻未解除，胆囊壁发生全层炎症，有脓液渗出。

3 坏疽性胆囊炎 如果胆囊内压力继续升高，胆囊壁缺血坏死，常并发胆囊穿孔。

患者以女性多见，常常突然发病，有不同程度的右上腹或中上腹的疼痛，甚至绞痛，有时可放射到右侧肩背部。可能伴有恶心、呕吐，发热、黄疸等。查体时右上腹压痛，甚至不能触摸，可有肌紧张、反跳痛。触及肿大的胆囊、Murphy征阳性等。查血白细胞升高，可以出现肝功转氨酶异常及黄疸。部分患者血清淀粉酶轻度升高。B超或CT显示胆囊体积增大，其长径＞8 cm，宽径＞4 cm。胆囊壁水肿增厚，厚度＞0.4 cm，部分呈“双边征”。胆囊内可见胆汁浑浊，结石。急性胆囊炎的诊断主要依靠临床症状、体征、实验室和超声检查，CT可作为一种辅助检查手段。急性胆囊炎可以并发化脓性胆管炎、感染性休克、胆囊穿孔、腹膜炎等严重疾病。

此例患者为糖尿病患者，血糖未能控制好，有利于细菌生长和繁殖。同时机体免疫功能受损，血液循环障碍，发生感染时其反应能力减弱， 因而常比非糖尿病患者严重。患者发病后出现寒战高热，感染性休克，表明病情严重，胆囊积脓。

需要与以下疾病鉴别

急性胰腺炎

常见的病因有胆道结石、大量饮酒和暴饮暴食。临床表现为急性上腹痛、恶心、呕吐、发热等，血清淀粉酶3倍以上增高，B超或CT显示胰腺炎症。轻症急性胰腺炎以胰腺水肿为主，临床多见，预后良好。重症急性胰腺炎的胰腺出血坏死，胰腺假性囊肿、脓肿形成，常继发腹膜炎、休克、多器官功能衰竭，病死率高。

急性化脓性胆管炎

当有胆道梗阻及细菌感染时，胆管压力增高，细菌或感染胆汁进入血循环，引起全身炎症反应、血流动力学紊乱和多器官功能衰竭。起病急骤，病情进展迅速。临床表现为急性胆管炎的Charcot三联征（腹痛、发热、黄疸），合并休克、中枢神经系统症状，称为Reynolds五联征。致病菌以革兰阴性菌为主，可合并厌氧菌感染。B超检查可以了解胆道梗阻部位、病变性质、肝内外胆管扩张情况。病情稳定后，可行CT或MRCP检查。治疗原则是立即解除胆道梗阻并引流。

消化性溃疡穿孔

常有周期性发作的上腹疼痛，饥饿痛或进食后疼痛，进食或抗酸药可以缓解。既往有消化性溃疡病史，突然出现上腹痛加剧，腹肌紧张及反跳痛，肝浊音界消失，腹部平片可见膈下有游离气体。溃疡急性穿孔部位常位于十二指肠球部或胃前壁，胃十二指肠的内容物漏入腹腔导致急性腹膜炎，需要外科急诊手术治疗。

急性肠梗阻

患者常有腹部手术史，老年人常因便秘、肠道肿瘤所致。临床表现为阵发性腹痛、呕吐、腹胀及停止排气排便。腹部可见肠型，肠鸣音亢进，有气过水声。腹部平片见肠腔扩张，液气平面。腹部CT、肿瘤标志物、肠镜等检查进一步明确原因。

胆囊癌

既往有胆囊结石、胆囊息肉病史，出现消化不良、右上腹持续痛，并向右肩部放射。查体可扪及右上腹肿块。晚期有黄疸、皮肤瘙痒、发热及消瘦。B超、腹部CT发现胆囊壁局限或呈弥漫性不规则增厚，胆囊腔内有肿块，有/无肝脏或相关的淋巴结转移。

冠心病和心绞痛

老年人有冠心病的危险因素及心绞痛的病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。心电图显示心肌缺血，发作后数分钟内逐渐恢复，心肌酶及血、尿淀粉酶正常。患者休息或含用硝酸甘油后症状缓解。24小时动态心电图、放射性核素心肌显像、双源CT、选择性冠状动脉造影可确诊。

急性心肌梗死疼痛更剧烈，持续时间超过30分钟，可伴有心律失常、心力衰竭、心源性休克，含用硝酸甘油不能缓解。心电图有相应导联ST段抬高或下移，T波改变，异常Q波。心肌酶增高。

右侧肺炎、胸膜炎

患者常有受凉、感冒病史，近期咳嗽、咯痰、右上腹痛，有时用力吸气后更明显。肺部听诊有湿音、哮鸣音。结合胸部X线检查可作出诊断。老年人临床表现不典型，需要加以鉴别。病原菌检测是确诊本病的主要依据。

急性胆囊炎的治疗

非手术治疗

禁饮禁食、胃肠减压、抗感染、补液、营养支持、维持水电解质及酸碱代谢平衡，解痉止痛等治疗。大多数患者经非手术治疗病情缓解，之后行择期手术。非手术治疗也可作为术前准备。

对于合并有慢性内科疾病的老年人，在非手术治疗的同时，密切监测病情变化，应考虑在什么时机选择手术对患者最有利，这对于提高治愈率、减少并发症非常重要。

手术治疗

治疗急性结石性胆囊炎应争取择期手术。手术方法首选腹腔镜胆囊切除术，其他有传统的开腹手术、胆囊造瘘术。

急诊手术的适应证有：（1）发病在48～72小时内者；（2）经非手术治疗无效或病情恶化者；（3）有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。

手术方法的选择：（1）胆囊切除术；（2）部分胆囊切除术；（3）胆囊造口术；（4）超声或CT引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术。