医学生临床思维培养思路

1逆向思维的培养

医学生的课堂学习，是一种对疾病理解的过程，是按照基础到临床，从病因到症状、体征的顺序进行，医学生所学的知识是分类、分离和有条理的，对疾病的认识是从原因到结果；然而在临床中，他们首先面对的是结果，也不一定是单独存在的一种疾病，同时在同一患者身上，有着不同主诉、不同体征的错综复杂的疾病，此时医师对疾病的认识是综合的、高度集中的而且无明确的条理，认识和思维的方向是从结果到原因，远不同于前面所说的“正向”教学中分散的、条块的特点。因而应用逆向思维的特点，从诊断过程中去理解这个疾病的病理、生理及起病原因，在疾病诊断的过程中有着重要的意义。同时，疾病的诊断完成后，对相应治疗的评价，也应有一个逆向思维的过程。也就是治疗效果明显时，反映出自己对疾病诊断的正确性；而在治疗效果差，疾病继续发展的时候，应该从治疗效果反向去推断自己对疾病诊断的正确性。所以说，模拟典型病例讨论分析，培养医学生综合分析判断能力，使医学生在实习期间就开始培养逆向思维的能力，很快提高诊断和鉴别诊断的能力，将会在以后的工作中避免一些误诊病例的发生，可为培养优秀临床医师打下良好的基础。

2系统性思维的培养

患者的主诉及体征是多层次的，可能包括许多系统的症状、体征。消化系统的表现可常见于各种各样的疾病，如呕吐、食欲低下可见于急性肝炎、急性胃肠炎、上呼吸道感染等。如遇到呕吐就想到胃肠炎，而不考虑其他的疾病，这样单一、固定的思维方式，易禁锢医学生的临床思维。而应培养医学生系统地考虑症状、体征与疾病之间的关系，即相同的症状、合并不同体征可见于不同的疾病，相同的疾病可有不同的临床表现，必须系统地考虑、仔细地鉴别，才能得出正确的诊断。但疾病的表现是复杂的，有时可能分不清主次，导致错误诊断。从人体各种系统的临床表现中提取主要的症状及体征对医学生思维的培养有着不可轻视的作用。多个系统的损害应从全身性疾病考虑，如内分泌疾病、结缔组织病等的损害可表现在全身多个系统。但各系统损害的程度、类型、先后顺序等与疾病有着必然的联系。医学生应从众多的症状和体征中找出主要矛盾，才是诊断疾病的关键。由于近年来诊疗技术的不断发展，使得检查手段日新月异，加上医疗环境的复杂化，患者维权意识和医师自我保护意识的不断增强，临床上出现了重检查轻临床思维的倾向，追求或过于依赖检查证据，结果给患者带来较大的经济负担，这对培养医学生的临床思维能力极为不利。

3纠正习惯性思维

临床带教老师在临床工作中，长期接触并处理某些疾病，会形成一定的经验思维模式，俗称固定思路，心理学上又称为思维定势。思维定势的形成最主要的原因是相似情景的反复呈现和用同一思路给以成功的处理。这种思维定势的形成使医学生每遇到患者时只准备将其诊断为很小范围内的某种疾病。这种心理准备和思维倾向阻碍了医学生临床思维的开拓，往往造成对一些病症的视而不见，造成误诊。某医院曾接诊一例急性发热、上腹持续性疼痛的患儿，有蛔虫史，丙氨酸氨基转移酶(ALT)600U／L，门诊医师据此诊断为“病毒性肝炎”。人院后，3位住院医师及实习生都接受了这一诊断，甚至大便常规发现了蛔虫也视而不见，后来在会诊时才发现诊断错误，纠正诊断为“胆道蛔虫症伴继发感染”。除此之外，在不同科室工作的医师，往往形成本专业固定的诊断思路，遇到患者就考虑是本专业范围内的疾病，很少考虑本专业之外的疾病。医师思维定势的形成还有一种近因作用，所谓近因作用指刚刚发生的事件，这些事件有足够的强度和新异性，这就是说，有时医师好像忘记了长期经验是误诊的一个原因。近因定势在临床上表现突出的一点，是门诊医师的诊断对住院医师诊断的影响。这种定势对医师下一步思维的影响是在无意识的情况下进行的，无形中规定了医师的思维方向。对于前人做出的“诊断”，后来经治的医师不假思索习惯于照葫芦画瓢，致使诊断一误再误，得不到纠正。这也是造成误诊的原因之一。在病情变化时，定势思维也易造成误诊。所以，在带教医学生时，不要让他们知道诊断后再去询问病史，避免形成思维定势。而是让他们通过询问病史、体格检查、参考辅助检查等系统思维后，得出自己的诊断带教老师也要经过同样的过程，不能相信学生的汇报或门诊病历而不亲自询问病史、体格检查等就作出诊断。

4用循证医学指引临床思维习惯

在教学查房中，要对医学实习生进行临床循证医学的培养。教师给予的诊断及治疗过程中的手段，都应有循证医学的支持。很多临床带教的医师对治疗的认识多只局限于本专科，而对其他专科的治疗方法知之甚少，导致在教学过程中过分强调本专科治疗方法的优点，而忽略有关综合治疗的内容，更未对综合治疗与单一治疗的优点进行详细的阐述。因此，如何寻求和利用各种循证医学证据，指引临床思维培养，指导医学生从纷乱繁杂的方案中去伪存真，树立多学科协作的综合治疗观念，一直是医学教学上要努力探索和解决的问题，以便使医学生树立正确的综合的治疗观念。总之，正确的思维是正确诊断的关键。因此，作为教学医院的临床教师必须重视培养临床实习生的临床思维，要把临床思维运用到疾病的诊断、治疗中，让医学生掌握诊断疾病的临床程序。这就要求医学生不仅要有雄厚的理论基础，而且还要有正确的思维方式，能把医学理论与临床实际有机地结合起来。这样，医学生既有扎实的基本功，又有灵活的临床工作能力，在他们今后的医师生涯中一定获益匪浅。