腹腔内出血的诊断和鉴别诊断(附132例临床分析)

【中图分类号】R609.972【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)07-0298-01

腹腔内出血是妇科急腹症之一，我院于2004年1月1日~2007年12月31日共收治妇科腹腔内出血患者132例，均经手术治疗痊愈出院，现回顾分析，总结如下：

1 临床资料

1.1 一般资料：我院于2004~2007年共收治妇科腹腔内出血132例，发病年龄19~46岁，平均34岁，其中宫外孕106例(输卵管妊娠破裂84例、输卵管妊娠流产22例)，内出血400~1500ml；卵巢破裂20例(黄体破裂17例、卵泡破裂3例)，内出血300~900ml；出血性输卵管炎4例，内出血200~400ml；巧克力囊肿破裂2例，内出血100~200ml，均接受了手术治疗，切除标本经病理检查证实。

1.2 诊断及鉴别诊断：132例均有腹痛史，疼痛的程度以输卵管妊娠破裂最重，为撕裂样疼痛，有40~70d的停经史，且有不同程度贫血貌。其中67例入院时呈休克状态。妇科检查：子宫略大于正常，内出血多者有漂浮感，患侧附件区可触及到不具体包块，压痛明显，后穹隆饱满，触痛。B超检查，患侧附件区可观察到回声不均匀的不规则包块。腹腔内可见大量液性暗区。卵巢巧克力囊肿破裂疼痛也较重，腹膜刺激症状明显，内出血症状较轻，妇科检查：子宫正常大小，患侧附件区可触及不具体包块，1例B超显示子宫直肠陷凹有子宫内膜结节。出血性输卵管炎腹痛较轻，主要为钝痛伴下腹坠胀感。本文4例中有3例发病前有宫腔操作史。妇科检查：子宫大小正常，附件区触不到包块，但有压痛。B超检查：3例发现输卵管增粗。卵巢破裂腹痛程度界于两者之间。无停经史，轻度贫血貌。妇科检查：子宫正常大小，患侧附件区可触到不具体包块，压痛明显。B超检查：患侧附件区。可观查到回声不均匀的不规则包块。由于患者大多是急诊入院，仅做了尿HCG病性检查，宫外孕患者全部呈阳性反映。余者全部为阴性。

2 结果

本组均采取了手术治疗，依据病变性质和部位分别选用不同手术方式。

2.1 宫外孕：输卵管妊娠破裂均采用患侧输卵管切除术；输卵管妊娠流产18例仍有活跃出血，采取输卵管切除术，余4例无活跃出血者采取局部压迫或缝合止血，保留了患侧输卵管。

2.2 卵巢破裂：16例采取破裂口缝合止血法，4例破裂较大且组织较脆不易缝合止血，行卵巢切除术。

2.3 出血性输卵管炎：探查时见双侧输卵管充血水肿，有暗红色血液自伞端溢出，3例术中仍有活动出血，经局部压迫后仍出血，行患侧输卵管切除，1例出血较少，术时已无活动性出血，保留双侧输卵管。

2.4 巧克力囊肿破裂：2例均行附件切除术。

3 讨论

妇科腹腔内出血，异位妊娠占比例大，且发病率近年有明显上升趋势，异位妊娠与正常妊娠之比国内由1∶(167～322)上升至1∶(56～93)[1]，宫外孕是妇产科的常见病，诊断比较容易，根据患者有停经史、腹痛及阴道出血史，HCG化验阳性，B超检查宫腔内无胚囊而附件区可见不均质包块，后穹隆穿刺抽出不凝血，基本上可诊断宫外孕，本文106例宫外孕在术前都做出了正确诊断。

卵巢破裂是指卵巢滤泡、黄体或卵巢滤泡囊肿，黄体囊肿因各种因素引起破裂，破口造成其表面血管断裂出血。滤泡破裂多发生在月经间期，也即排卵期前后。而黄体破裂多发生在月经前7~10d，偶尔也可发生在月经前2~3d。由于本病无停经史，如详细询问病史，再结合HCG及B超检查，术前应能做出正确诊断。但对于那些月经周期不规律或月经周期延长至40~50d的妇女，极易误诊为宫外孕。本20例卵巢破裂中有7例术前误诊为宫外孕，误诊率为35%。

出血性输卵管炎近年来报道有增多趋势[2，3]。其病因至今仍不十分清楚，但多数发病前有宫腔操作史，占75%。由于过去对本病的认识不足，4例全部误诊为宫外孕。出血性输卵管炎的治疗应以非手术为主，主要是抗炎治疗，辅以止血药物，只有当腹腔内出血比较多，或不能排除宫外孕时考虑选择手术治疗。

卵巢巧克力囊肿破裂后囊内液流入腹腔，刺激腹膜，腹痛和腹膜刺激症状较明显，病史上多有痛经或不孕史，由于其内出血量少，易与卵巢囊肿蒂扭转破裂误诊。

妇科腹腔内出血过去多选择手术治疗，随着诊断技术的提高，检测手段的进步，如在术前能做出正确诊断，其中很大一部分可选择非手术治疗。对妇科内出血的病人，应尽量做出准确诊断，减少误诊，使患者得到恰当的治疗。

【参考文献】

[1] 乐杰.妇产科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2000：104~113.

[2] 徐宏里.出血性输卵管炎[J].中国实用妇科与产科杂志，1999，15(4)：199.

[3] 郑雯，邵温群.腹腔内出血175例临床分析[J].实用妇产科杂志，2002，4：223.

[收稿 2009-02-05]