急性有机磷农药中毒反跳的防治与护理

【关键词】

急性有机磷农药中毒；反跳；防治与护理

有机磷农药中毒反跳是指经过抢救治疗，在症状明显缓解后的恢复期，病情突然急剧恶化，重新出现有机磷农药中毒症状而且加重，临床上称为反跳现象。其病情凶险，病死率高。本文就近年来我院有关有机磷农药中毒发生反跳的病例做一简要总结，现描述如下。

1 现象的原因

1.1 残余毒物继续吸收 洗胃不彻底，胃肠内残余农药继续吸收而发生反跳。口服有机磷农药量多及时间较久的患者，一次洗胃往往难以将胃黏膜皱褶中的毒物洗净，残留毒物可继续吸收导致反跳；含高浓度的有机磷农药的呕吐物污染皮肤、毛发、内衣可经皮肤持续吸收导致反跳。

1.2 反跳与有机磷农药种类有关 有机磷农药进入机体后经历氧化、还原、水解、脱氨基、脱烷基及侧支变化等反应在体内形成各种代谢的产物，有的毒性降低，有的毒性升高，这些毒物经肝脏代谢转化后随胆汁排出储存于胆囊，当进食或通过神经反射刺激胆囊收缩，毒物随胆汁排入小肠以后再吸收到血液，导致再中毒出现反跳[1]。如敌百虫侧支脱去氯化氢转变成敌敌畏，乐果氧化成氧化乐果等都使毒性增强。

1.3 阿托品及胆碱酯酶复能剂停用过早或减量过快 因为有机磷农药在血中的半衰期通常比抗毒药物要长，并且其吸收持续时间相对较长，另外，有机磷农药中毒患者的胆碱酯酶活性被抑制，乙酰胆碱在体内蓄积过多，所以过早停用或过快减量抗毒药物，患者的胆碱酯酶活性将再次下降而发生反跳。

1.4 治疗越晚，越易反跳 患者长时间处于胆碱酯酶活性低水平状态，在应激、感染、再次接触小剂量有机磷农药等使患者体内乙酰胆碱分泌增加多或胆碱酯酶活性进一步下降的情况下，就容易发生反跳。

1.5 合并症亦导致反跳 支气管腔内贮积的粘液及脱落上皮，因变动，突然堵塞发生窒息；心肌损害、心律失常可使心跳骤停。

1.6 阿托品过量、电解质紊乱。另外大量输液及体内脏器功能严重损害也与反跳的发生有关[2]。

2 反跳的症状

反跳是指出现急性有机磷中毒病情缓解后2～7 d突然病情反复，多表现为瞳孔缩小、精神萎靡是，头昏、面色苍白、恶心、呕吐、皮肤出汗、流涎、分泌物增多、胸闷、血压升高、心律减慢、肺部出现湿音等。

3 防治措施

3.1 在超过24 h仍应插管洗胃，并洗至吸取的洗液清亮无色无味为止。如果毒物污染了头颅皮肤、头发、内衣也要注意洗干净。

3.2 尽早、足量、联合、持续、重复应用抗毒药物：尽早、足量、联合、持续、重复应用抗毒药物既是治疗原则也是防治反跳的重点。目前最常用的是抗胆碱能药物(阿托品、莨菪碱类、长托宁)和肟类复能剂(解磷定)的使用。阿托品或长托宁与肟类复能剂联合应用有互补、增效作用。敌敌畏、敌百虫、乐果、氧化乐果等有机磷农药对肟类复能剂的疗效差，则以阿托品、长托宁药物治疗为主。我国治疗有机磷农药中毒的复方制剂有解磷注射液[3]。

3.3 并发症的处理 肺水肿、脑水肿引起呼吸衰竭、恢复期偶有心律失常、消化道出血亦可发生，支气管腔内贮积的粘液及脱落上皮，因变动，突然堵塞发生窒息，因此在患者神志清醒后仍不应放松警惕，更不应过早停药和下地活动，而应继续密切观察病情3～5 d。

3.4 要缓慢停药 血胆碱酯酶活性稳定正常范围，患者无中毒症状，才考虑停药。

3.5 治疗过程中要注意是否有阿托品中毒或复能剂中毒的双重中毒现象：由于阿托品化指征有时不明显，或过于追求完全阿托品化，甚至在用阿托品过量后因有机磷农药中毒的某些症状会加重而误认为中毒反跳[4]。

3.6 综合治疗 对中毒过重，时间过久，伴血压低，难以阿托品化，胆碱酯酶活性持续低下或乐果中毒者可多次输新鲜血或血液透析，应用维生素、能量合剂等。

4 处理措施

4.1 密监测生命体征 用药过程中，要加强巡视，严密观察。要观察患者的神志瞳孔及生命体征的变化。中毒后2～7 d中毒症状明显缓解的恢复期，如果患者突然出现精神萎靡、胸闷、烦躁、瞳孔缩小、升高的体温突降、出汗等要提高警惕，特别对乐果、氧化乐果要制定护理计划，加强对病情的观察。

4.2 各项基础护理 特别是加强口腔、皮肤护理。由于应用大量解毒剂而产生的副作用，患者的口腔黏膜干燥易出血，2次/d口腔护理，动作轻柔，口唇涂蜂蜜或香油。保持病区环境安静，患者清洁卫生，床单位的舒适，避免用力拖、拉、拽患者，以免损伤皮肤，造成新的感染。

4.3 好饮食指导 避免进食过早也是预防反跳的很重要的一面，因为有机磷经过肝脏代谢后，可以变成毒性更强的物质，过早进食，毒物又可经胆道排入肠道，引起毒物再吸收。一般禁食24～48 h，首次可进流质汁，并观察病情有无变化，胆碱酯酶活力有无下降，逐渐增加进食量，以高热量、高维生素易消化饮食为主[5]。

4.4 免过早下床活动 重度中毒恢复期不可过早下床活动，要做好心电监护，以防发生心律失常导致死亡，病情稳定后，再逐渐增加活动量。

4.5 好患者的心理护理 关心、安慰、开导患者，保持情绪稳定，配合治疗，避免精神刺激，帮助患者树立重新生活的信心。

总之，为了防止反跳的发生，就要严密观察病情的变化，就要抓住治疗和护理的各个环节，既减少患者的痛苦，又减少了并发症的发生，才能确保患者早日康复。

参 考 文 献

［1］ 邝贺龄.内科急症治疗学.上海科学技术出版社，1991：330.

［2］ 罗学宏.急诊医学.北京高等教育出版社,2008:292.

［3］ 陈灏珠，林果为.实用内科学.人民卫生出版社，2009:809.

［4］ 刘传缋.有机磷农药中毒急救技术.华夏出版社,1994：57.

［5］ 刘爱玲，常燕.重度有机磷农药中毒发生反跳的预防.中华现代护理学杂志，2005:20.