人工听骨在鼓室成形术中的应用

【摘要】 目的 探讨人工听骨在传导性耳聋患者鼓室成形手术中应用的效果。方法 对传导性耳聋患者采用人工听骨赝复物(Partialossicular replacementprostheses,PORP或Toutalossicular replacementprostheses, TORP,美国美敦力公司)取代被破坏的和缺失的自体听小骨而将听骨链进行有效的链接。结果 对施行该手术的患者进行随访6～47个月,鼓膜修补愈合良好,平均气导听阈降低27.8 dB HL,术后听力提高有效率79.3%,没有患者发生排异反应和病变复发。结论 应用人工听骨赝复物PORP或TORP对传导性耳聋患者重建听骨链行鼓室成形术是安全有效的。

【关键词】 中耳炎;中耳畸形;人工听骨;鼓室成形术

Effects of ossicular reconstruction with Partial ossicular replacement prostheses in tympanoplasty

WANG Xia,SONG Jian-jing,YU Xiao-wei,et al.

Department of otolaryngology head and Neck Surgery,Weihai city Shandong Province Hospital Weihai 264200,China

【Abstract】 Objective OEvaluate the effect of ossicular reconstruction with partial ossicular replacement prostheses(PORP) or toutal ossicular replacement prostheses(TORP) .Methods We effectively connected the ossicular chain used the PORP or TORP,replaced the destructive autologous ossicular.Results All the patients were followed-up for 6-47 months,the tympanic membrane got well,the averaged postoperative air conduction reduced 27.8 dB HL,the effectiveness was 79.3%. The recurrent and the reject reaction were zero.Conclusion It is considered that the PORP or TORP was a safety and useful material for ossicular reconstrction in the tympanoplasty.

【Key words】 Otitis media; Middle ear malformation; Artificial ossicle; Tympanoplasty

在传导性耳聋患者当中,由于慢性化脓性中耳炎患者所导致者占大多数,部分患者是由于外伤及先天性中耳畸形所导致的。笔者自2006年5月以来,对32例患者采用多孔聚乙烯听骨赝复物(PORP,TORP美国美敦力公司)重建听骨链行鼓室成形术[1],取得了良好的临床效果,现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 2006年5月以来,笔者采用人工听骨赝复物重建听骨链行鼓室成形术32例。对随访半年以上、资料完整的28例(29耳)进行回顾性总结。28例患者中,男12例,女16例;年龄18~52岁(平均35.32岁);随访时间6～47个月(平均23.5个月)。所有患者术前均行纯音测听、声导抗、颞骨HRCT和耳内镜等检查。诊断为慢性化脓性中耳炎25例,其中骨疡型11例(12耳),胆脂瘤型中耳炎10例,伴有鼓室硬化者4例;先天性中耳畸形2例,其中1例为砧骨发育缺失,另1例为砧骨长脚骨性发育不全,仅以结缔组织与镫骨头软连接;外伤1例为头部外伤后导致砧骨长脚骨折,听骨链不连续。

1.2 手术方法 慢性化脓性中耳炎骨疡型者,采用耳内切口行完壁式乳突根治加鼓室成型术11例(12耳);胆脂瘤型中耳炎合并乳突病变者采用耳后切口行开放式乳突根治加鼓室成型10例;病变范围局限中、上鼓室者行上鼓室凿开,耳屏软骨耳道成形加鼓室成型5例;中耳畸形及砧骨长脚骨折患者采用鼓室探查切口3例。鼓膜修补材料取颞肌筋膜片或耳屏软骨膜,分别采用夹层法、外置及内置方法进行修补。

人工听骨的修整与安放:首先要测量好所用人工听骨的高度,将赝复体的轴修剪成所测得的镫骨底板和锤骨柄之间的距离,避免过长,否则可能引起镫骨半脱位[2]。应用PORP时,则测量镫骨头与锤骨柄之间的距离,其与镫骨的连接端可做成3～4个纵行切开小豁口以骑跨在镫骨头上保持稳定。

2 结果

计算术前术后语言频率0.5、1、2 kHz的纯音测听气导骨导平均值,比较手术前后气骨导差,并进行统计学分析。评估标准以手术后骨气导差(ABG)20 dB者及ABG较术前缩小15 dB者为术后听力提高有效[3]。29耳术前气导听力38.33～76.67 dB HL,平均(62.11±12.24)dB,骨导听力0～38.33 dB,平均为(20.44±12.87)dB;术后气导听力平均(34.36±13.32)dB,与术前相比t=3.532,(P30 dB的22耳。术后ABG平均为(22.11±12.16)dB,与术前相比较t=5.465,(P30 dB6耳。术后ABG20 dB及ABG较术前缩小15 dB者共23耳,总有效率79.3%。

按手术方式分型的听力结果显示,慢性化脓性中耳炎(鼓膜修补+听骨链重建12耳,有效11耳),鼓室硬化(上鼓室凿开+听骨链重建+鼓膜修补5耳,有效3耳),胆脂瘤型中耳炎(开放式乳突根治+鼓室成型9耳,有效6耳)。听骨链畸形及外伤致听骨链中断3耳,均有效。

3 讨论

随着人们生活水平的提高,生活质量日益得到重视,这就要求耳科医师在彻底清除病变的同时采取方法来提高听力。外科技术的发展和对中耳病变以及声音传导机制的进一步了解,使耳科医生对传导性聋患者进行听力重建变为可能。中耳的听小骨对维持听力是至关重要的。由于中耳病变的复杂性,导致听骨链重建方法的多样化。既往听骨链重建手术中曾用自体听骨、异体听骨和不同材料的人工听骨等由于稳定性和伦理问题,在临床上的应用逐渐受到限制[4]。本文采用的听骨移植材料多孔聚乙烯听骨赝复物进行人工听骨重建在国外发展迅速。

在中耳传导性耳聋患者当中,大部分是由慢性化脓性中耳炎所导致的,一部分是由于先天性中耳畸形所致,比如先天性锤骨、砧骨、镫骨发育畸形甚或缺如,以及它们之间的软连接。另有部分患者由外伤导致听小骨断裂损伤、听小骨脱位所致。HRCT的应用,让笔者在手术前便可了解中耳的病变情况。本文29耳中,慢性化脓性中耳炎26耳,占89.6%,先天中耳畸形及外伤所致者3例,占10.4%。采用PORP连接镫骨与锤骨柄19耳,直接接触鼓膜7耳;采用TORP者3耳。所有患者无一例出现排异反应、听骨脱出的。统计学结果显示,鼓膜修补+听骨链重建效果最好;鼓室硬化者行上鼓室凿开+听骨链重建+鼓膜修补的效果最差,可能与术后镫骨周围再次粘连和咽鼓管功能功能不良有关[5];开放式和完璧式乳突根治手术后听力效果无明显差别。

病变清除彻底是手术成功的关键所在,尤其是骨疡型和胆脂瘤型中耳炎的患者。有以下几个重要部位:①咽鼓管上隐窝:位于咽鼓管鼓口上方的一个骨性凹陷,此处黏膜容易发生水肿息肉样变,甚或囊肿形成,部分患者有胆脂瘤上皮存留,从而导致咽鼓管鼓口的阻塞,影响中耳的通气功能。它的上界与锤砧骨内侧构成狭窄间隙,进而影响上鼓室的引流;②面神经隐窝:位于面神经颞骨垂直段与鼓索神经之间的后鼓室的骨性气房。在完璧式乳突根治鼓室成型中一定要将其打开探查,清除其内部及其内侧鼓室窦的病变组织;③上鼓室前隐窝:位于鼓膜张肌皱襞和锤前皱襞之上,锤骨头和锤上皱襞之前。由于锤骨头的阻挡,病变容易隐藏导致病变清除不彻底,有时需要剪掉锤骨头以清除病变组织。上述结构是造成病变隐藏和疾病复发的重要部位所在。另外,要注意外耳道皮肤的保护,尤其是外耳道前壁皮肤的保护,此处皮瓣损伤后不容易再生,从而导致外耳道狭窄甚至闭锁,损伤时可采用裂层皮片移植修复。

人工听骨通常要与锤骨柄之间建立连接,位置应放在近鼓膜张肌肌腱处,但对于锤骨柄腐蚀、锤骨去除者则应在人工听骨平台与鼓膜之间放置削薄的软骨片,以防人工听骨平台刺破鼓膜而脱出。赝复体注意避免接触周围的骨结构(如鼓峡和骨性鼓环),以防听骨链固定。放置TORP时,镫骨足板端一定要放在前后足弓之间,在足弓缺失的情况下,赝复体的轴应置于镫骨足板的中央区域,并且在足板上做移植床,同时TORP必须稍高于鼓膜以增强其稳定性,否则容易出现赝复体倾倒、滑脱,导致听力改善不佳。

通畅咽鼓管时切记内下方是颈内动脉,可采用1 mm内径、长约4.5 cm的细管(我们采用硬膜外麻醉导管)探入咽鼓管,部分患者可保留3个月至半年后自鼻咽部取出。

并发症及预防:①听骨链连接不牢、移位、固定、脱出或断开,在操作过程中要注意提高手术技巧,听骨之间连接不用耳脑胶,听小骨与鼓膜之间垫软骨片,周围用明胶海绵填充;术后2周内避免剧烈运动、吸吮液体和擤鼻,打喷嚏时应保持张口状态;②术后眩晕及感音神经性耳聋,在手术过程中中要注意操作轻柔,特别是是在分离砧蹬关节时尤应注意。眩晕多在手术后2～3 d自行恢复;③部分患者术后感觉对较大声音感到震耳,笔者认为此现象是由于失去鼓膜张肌和镫骨肌的保护所致,患者多可逐步适应;④在鼓索神经上方去除骨质和取出砧骨、锤骨及鼓室内病灶时应避免损伤神经,导致味觉减退或难以忍受的味觉异常、舌麻,甚或面瘫发生。

参考文献

[1] Brackmann DE,Sheehy JL,Luxford WM.TORPs and PORPs in tympanoplasty: a review of 1042 operation. Otolaryngol Head Neck Surg,1984,92:32-37.

[2] Wehrs TE. Incus interposition and ossiculoplasty with hydroxyapatite prosthesis. Otolaryngol Clin North Am,1994,27:677-688.

[3] 杨仕明,宇雅苹,韩东一.人工听骨在鼓室成型术中的应用.中华耳科学杂志,2007,5(2):141-144.

[4]American Academy of Otolaryngology,Head and Neck Surgery. Committee on Hearing Equilibrum Guiedeline for the evaluation of result treatment of conductive hearing loss. Otolaryngol Head and Neck Surg,1995,113(3):186-187.

[5] 杨仕明,刘清明,黄德亮,等.镫骨手术治疗鼓室硬化症远期疗效观察.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40(3):190-194.