早期手术治疗老年患者急性胆囊炎58例临床分析

[摘要] 目的：探讨早期手术治疗老年患者胆囊炎的有效性及安全性。方法：58例年龄在60～82岁的老年急性胆囊炎患者，根据病史、体征及各种检查，诊断明确后于入院1～2 d行早期手术治疗。结果：58例患者经治疗后，治愈48例，好转6例，自动出院2例，死亡2例。结论：早期手术治疗老年患者急性胆囊炎安全有效，应抓住手术时机，积极早期手术治疗。

[关键词] 老年人；急性胆囊炎；早期手术

[中图分类号]R575.6+1[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）02（b）-141-02

随着人们生活水平的提高，急性胆囊炎、胆石症发病率呈逐渐上升趋势，急性胆囊炎的死亡率高达10%～20%，急诊手术死亡率达10%～30%，因此主张早期手术治疗。笔者在2004年5月～2007年5月为58例60岁以上老年急性胆囊炎患者行早期手术治疗，疗效满意，现将临床治疗结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

58例中，男28例，女30例；年龄60～82岁，其中，60～69岁49例，70～79岁8例，80~82岁1例。

1.2临床表现

本组患者均有程度不同的腹痛和腹膜激惹征。发病时间最短3 h，最长10 d。一般可根据病史、体征和B超检查术前明确诊断，15例因腹部体征不典型，其中5例腹腔穿刺探查发现胆囊积脓。伴发热28例，黄疸14例，白细胞计数明显增高16例。28例患者伴有各种并发症，其中，心电图异常6例，高血压8例，慢性支气管炎、肺气肿12例，糖尿病6例。

1.3手术观察

58例患者于入院后1～2 d行早期手术治疗。术中发现：胆囊呈急性充血水肿改变20例，化脓12例，坏疽5例，穿孔1例，单纯性胆囊结石36例，胆囊结石伴胆总管结石10例，结石嵌顿伴胆囊积液9例，无结石3例。行胆囊切除40例，胆囊切除加胆总管切开取石13例。

2 结果

治愈48例，好转6例，自动出院2例，死亡2例。死于心肺功能衰竭1例，出血坏死性胰腺炎1例。

3 讨论

老年急性胆囊炎具有以下特征。① 表现轻微：急性胆囊炎一般表现为右上腹疼痛、压痛、反跳痛及白细胞计数增高。但老年人身体机能和抗病能力相应降低，对炎症的应激反应较差，发生急性胆囊炎后，其临床表现轻微。有的老人经手术发现胆囊积脓或坏死，但术前右上腹疼痛、压痛都不明显，无反跳痛，白细胞计数也正常或低于正常。本组病例15例腹部体征不典型，其中5例腹腔穿刺探查发现胆囊积脓。② 进展迅速：老年人多有全身性动脉硬化，胆囊动脉也不能幸免。当胆囊发生急性炎症时，胆囊壁内动脉发生栓塞，使胆囊缺血低氧而易坏死。还有一些老年人原有慢性胆囊炎，胆囊壁已发生增厚、纤维化，粘连甚至畸形，容易发生胆囊积脓，坏死或穿孔，有的老年人在发病后8 h手术，发现胆囊已坏死。本组病例发病时间最短3 h，最长10 d，一般多在3 h～2 d。③雪上加霜：老年人多有冠心病、高血压、慢性支气管炎、肝炎、糖尿病、肾功能不良，在此基础上发生急性胆囊炎，犹如雪上加霜一样容易造成死亡。本组有28例患者伴有各种并发症，其中，心电图异常6例，高血压10例，慢性支气管炎、肺气肿12例，糖尿病6例。基于以上原因，老年人急性胆囊炎死亡率高达10％～30％。所以，当老年人出现右上腹疼痛等胆囊炎现象时，必须尽快到医院做B超等检查确诊。确诊后要给予抗感染治疗，对胆囊积脓、坏死、穿孔者，要抓紧时间手术治疗。

老年急性胆囊炎是采用保守治疗还是积极早期手术，目前仍有争论。本组58例经积极早期手术，治愈好转达48例，占82.76%，临床疗效满意。研究表明：发病72 h以上是导致胆囊发生坏疽和积脓的主要原因。看来，老年人对胆道手术有一定的耐受性，尤其是急性并发症出现之前，观察等待会使患者病情加重，死亡率增加。

老年人常伴动脉硬化，急性炎症时易发生胆囊内小动脉栓塞、坏疽，同时由于结石嵌顿时易发生血液回流障碍，胆囊充血水肿加重。由于多数胆囊炎是在慢性炎症基础上激发的，且胆囊壁已有纤维化，胆囊收缩功能不良，易发生积脓、坏疽、穿孔等病变。胆囊呈急性充血水肿改变20例，化脓12例，坏疽5例，穿孔1例。基于急性胆囊炎病变特点，应抓住手术时机，积极进行早期手术治疗，而不能因年龄、危险性大而放弃有效的手术治疗机会。

老年人常伴有多种慢性疾病，应进行完善的检查，对不利于手术的伴随症尽可能纠正，要注意水、电解质及酸碱平衡，加强抗感染治疗及抗厌氧菌的药物治疗。

老年性糖尿病患者可因自主神经病变使胆囊收缩机能低下，促进结石形成，因此对老年胆囊炎、胆石症患者应积极控制好血糖，对其他并发症进行相应的处理。

手术应简单、安全，尽量避免探查或附加手术，避免过分胆囊牵张，因可致胆心综合征发生。本组行胆囊切除、胆总管切开取石后有1例发生胆道术后并发症，经处理治愈。

鉴于本次病例有限，其临床治疗效果需要进一步的临床研究。

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（收稿日期：2007-11-21）