应用三柱分型理论有限切开治疗闭合性Pilon骨折的临床研究

[摘要] 目的 探讨应用三柱理论结合有限切开治疗Pilon骨折的临床疗效。 方法 自2012年1月～2015年6月，我院应用三柱分型理论结合有限切开对20例Pilon骨折患者进行治疗。 结果 4例出现切口边缘少许坏死结痂，经换药后均愈合，余病例均一期愈合 。所有患者获得9～16个月随访，平均（12.1±2.3）个月，随访期内无内置物松动、断裂；末次随访骨折均已骨性愈合，平均愈合时间4～7个月，末次随访依据AO/FAS踝-后足评分量表进行临床疗效测评，优9例，良7例，一般2例，差2例。 结论 采应用三柱分型理论有限切开治疗闭合性Pilon骨折临床效果满意。

[关键词] Pilon骨折；三柱理论；有限切开；微创经皮内固定术

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）31-0051-03

Pilon骨折是指胫骨远端轴向暴力或下肢的扭转暴力波及胫距关节面、胫骨远端干骺端的骨折，常合并有腓骨远端骨折（约75%～85%）和严重软组织挫伤[1]。Pilon骨折的特征决定了临床治疗的困难性和特殊性，骨折术后易发生创伤性关节炎、局部皮肤坏死、骨外露、感染、关节活动度受限等并发症，致残率较高，是临床骨科最具有挑战性的骨折之一。如何有效重建固定骨折、减少手术并发症、恢复患者的生活质量是治疗Pilon骨折的重大课题。微创钢板接骨（MIPO）技术是现今流行的一种技术，这项技术减少了骨折的暴露面、降低了对软组织进一步损伤，因此，通过在骨折处骨膜外插入骨板，减少了骨膜抬高和剥离，进而提高骨折愈合和踝关节功能修复[2]。自2012年1月～2015年6月，我院应用三柱分型理论结合有限切开对20例Pilon骨折进行治疗，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者20例，男13例，女7例；年龄22～70岁，平均42.1岁。骨折均合并腓骨远端骨折且为闭合性骨折，排除病理骨折。骨折按强调胫骨关节面损伤程度的Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型17例；根据贾斌等[3]基于CT的Pilon三柱分型：中间柱加外侧柱6例，三柱14例。

1.2术前准备

患者入院均行外固定架或跟骨牵引消肿，一般在骨折后7～14 d，待软组织肿胀消退出现皮肤褶皱后行有限切开复位内固定术；术前拍摄标准胫腓骨远端前后位和侧位X片、CT平扫及三位重建依据三柱分型理论判断骨折类型并制定手术计划。

1.3手术方法

采用腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，合并腓骨骨折的患者首先于腓骨后外侧切开复位固定腓骨远端骨折、恢复长度；然后在胫骨远端前内侧作有限弧型切口，长5～6 cm，直视复位骨折断端及恢复压缩关节面，骨缺损较多者予以自体骨或人工骨植骨，用剥离器在深筋膜和骨膜之间分离建立隧道，再将锁定钢板由隧道远端向近端推移，在C型臂X线机透视下明确胫骨远端关节面恢复情况、干骺端骨折的对位对线。复位胫骨骨折及关节面时尽可能保护软组织，减少对碎骨块附着骨膜的剥离，避免形成游离骨块，术中复位时先复位较完整的柱侧，以中柱复位为重点，通过踝关节中立位时距骨的模板作用，复位中柱前侧Tilleaux-Chaput骨块和中柱后侧Volkmann骨块，临时克氏针固定。放置内侧支撑接骨板，必要时结合前方接骨板固定中柱及胫骨前外侧骨块，远端近关节面螺钉置入时均在C型臂下进行，避免内置物及植骨、碎骨片进入关节内。

1.4 术后处理

术后抬高患肢消肿，不行石膏托等外固定，术后3 d开始踝关节背伸、跖屈活动功能锻炼，术后14 d拆除切口缝合线；术后1、3、6、9个月复查标准胫腓骨远端前后位和侧位X片，同时观察踝关节活动度、疼痛情况。

1.5评价标准

AO/FAS踝-后足评分量表依据踝关节疼痛、功能和自主活动支撑情况、最大步行距离（街区）、地面步行、前后（屈伸）活动、后足（内外翻）活动、踝-后足稳定性、足部对线等方面进行分级评分，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为一般，

2 结果

4例出现切口边缘少许坏死结痂，经换药后均愈合，余患者均一期愈合。所有患者获得9～16个月随访，平均（12.1±2.3）个月，随访期内无内置物松动、断裂；末次随访骨折均已骨性愈合，平均愈合时间4～7个月，末次随访依据AO/FAS踝-后足评分量表进行临床疗效测评，优9例，良7例，一般2例，差2例，评分差的4例均为Ruedi-Allgower分型Ⅲ型。

3 讨论

Pilon骨折手术治疗后临床疗效的好坏取决于胫骨远端关节面恢复程度，因而术中对关节面的解剖复位是治疗Pilon骨折的重点。既往Pilon骨折分型均是基于X片的Ruedi-Allgower和AOOTA分型，相对于CT而言，X片无法完整显示复杂的Pilon骨折碎片，无法避免骨折碎片的重叠与遮挡，影响了术前手术方案的制定与手术切口、内置物的选择。CT检查可以清晰显示Pilon骨折中各骨折块的形态、分离及关节面的压缩程度，可以更全面地了解Pilon骨折的类型。依CT分型，腓骨骨折为外侧柱骨折，前外侧Tilleaux-Chaput骨块和胫骨远端后侧Volkmann骨块及中央的压缩骨块为中柱骨折，内踝骨折与胫骨内侧明显失去连续性的为内侧柱骨折，本文认为在制定手术方案时除依据Ruedi-Allgower提出的Pilon骨折治疗经典四步骤原则外，应该依据CT分型实施个性化的治疗方案，首先对腓骨进行切开复位内固定，恢复下肢长度；进而重点复位中柱，尤其是先复位Tilleaux-Chaput骨块和Volkmann骨块，根据中央块压缩程度通过距骨模板作用恢复关节面，必要时干骺端植骨，复位时可以借助C型臂观察骨折块及胫骨远端关节面的复位情况，然后放置内侧支撑接骨板，必要时结合前方接骨板固定中柱及胫骨前外侧骨块形成坚强固定。

手g时机的选择主要视患者踝关节肿胀程度及皮肤条件决定，手术时机的选择对于Pilon骨折的治疗极为关键，合理手术时机可以降低术后如皮肤坏死、软组织感染等并发症。小腿的皮肤是人体全身微循环最差的部位之一，由于胫腓骨远端解剖特殊性，此处皮下组织较薄，局部软组织伸缩性及储存量少[5]；结合Pilon骨折易合并软组织损伤，出现严重肿胀，甚至大量张力性水泡形成，早期可行外固定架或跟骨牵引维持肢体解剖长度，防止软组织挛缩，抬高患肢消肿，一般在骨折后7～14 d待软组织肿胀消退出现皮肤褶皱后进行切开复位内固定术[6，7]；Sirkin等[8]发表了一个治疗Pilon骨折阶段性的方案， 认为在局部还处于肿胀软组织条件不稳定时进行切开复位内固定术具有很大的危险性，并且增加并发症的发生率。早期外固定为二期切开复位内固定提供了一个良好的手术环境，对恢复具有良好功能、无痛、负荷正常的关节极为重要。本研究中手术选择待患肢软组织高峰过后，胫骨远端前内侧作有限弧型切口，长5～6 cm，应用剥离器在深筋膜和骨膜之间向近端分离建立隧道，既能直视下复位关节面，又能尽可能保护胫骨远端血运，同时操作时注意减少对碎骨块附着骨膜的剥离，避免形成游离骨块，利于切口和骨折的愈合；符合MIPPO技术的要求。MIPPO技术强调重视骨的生物学特性，对骨的生长发育的正常生理环境进行保护；复位在远离骨折部位进行，解剖复位关节内骨折，骨折部位尽可能解剖复位；内固定物具备弹性模量，减少内固定与骨皮质之间的接触； 通过间接复位恢复对位对线关系，有限切开桥接钢板经皮固定[9]。本组患者仅4例出现切口边缘少许坏死结痂，换药后均愈合，余患者均一期愈合；末次随访骨折均已骨性愈合，平均愈合时间4～7个月。庞遵平等[10]认为微创切口插入技术、内侧解剖钢板的治疗方法治疗Pilon骨折有损伤小、有效降低并发症等优点，MIPPO是一个有效的治疗Pilon骨折的方法，软组织更少的损伤、更快的骨愈合与更快恢复踝关节功能。Bahari等[11]进行了一项微创疗法与微创钢板治疗17例Pilon骨折研究：初步结果得出结论，有限切开微创钢板治疗Pilon骨折可以减少软组织的问题而导致骨折愈合。有学者[2，12]研究充分做好术前准备，掌握好手术适应证，应用微创经皮内固定术治疗 Pilon 骨折，骨膜外放置接骨钢板，保证了骨折愈合的生物学环境，是一个治疗此类骨折的合理方法。

我们应用三柱分型理论有限切开治疗闭合性Pilon骨折符合Blauth等[13]提出“3P”原则，即保护（Preserve）骨和软组织的血运，进行（Perform）关节而解剖复位，提供（Provide）能进行踝关节早期活动的固定。术后均不行石膏托等外固定，术后3 d开始踝关节背伸、跖屈活动功能锻炼，通过末次随访对换关节功能评定取得了良好的临床效果，依据AOFAS踝-后足评分量表进行临床疗效测评，优9例，良7例，一般2例，差2例，评分差的4例均为Ruedi-Allgower分型Ⅲ型。在徐希斌等[14]研究中，22例患者结果优10例，良7例，一般3例，差2例，认为应用四柱理论和 MIPPO 技术治疗 Pilon 骨折可以取得良好的效果。Arjun 等[15]研究认为Ruedi-Allgower I型的分数在优秀及良好，相比而言Ⅲ型的分数为一般甚至差；Ruedi-Allgower Ⅲ型骨折，愈合都难以令患者满意。

综上，本文认为对Pilon骨折的治疗（1）术前应充分消肿，给予软组织一定的恢复期，选择适当手术时机；（2）术前完善相关如CT三位重建等检查，应用Pilon三柱分型理论个体化制定手术方案；（3）尽可能使用有限切口、术中保护软组织、重点复位中柱恢复关节面。执行上述步骤是治疗Pilon骨折成功的关键。

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（收稿日期：2016-08-25）