立体定向穿刺术和开颅手术治疗老年高血压脑出血患者的临床效果比较

[摘要] 目的 比较立体定向穿刺术与开颅手术治疗老年高血压脑出血患者的临床效果。 方法 选取本院2008年7月～2014年8月收治的96例高血压脑出血患者作为研究对象，随机分为观察组（49例）和对照组（47例）。对照组行开颅手术，观察组行立体定向穿刺术，比较两组的手术时间、住院时间、术前及术后1周GCS评分、恢复良好率及死亡率。 结果 观察组的手术时间、住院时间显著低于对照组，差异有统计学意义（P

[关键词] 定向穿刺；开颅手术；高血压脑出血；血肿

[中图分类号] R743.34 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）06（a）-0058-03

Clinical effect comparison of stereotactic puncture and craniotomy in the treatment of elderly hypertensive cerebral hemorrhage

LIU Gang WANG Chong-yang HUANG Xiao-ping

Department of Cerebral Surgery，Traditional Chinese Medicine Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518033，China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of stereotactic puncture and craniotomy in the treatment of elderly hypertensive cerebral hemorrhage. Methods 96 patients with hypertensive cerebral hemorrhage in our hospital from July 2008 to August 2014 were selected and randomly divided in the observation group（49 cases） and the control group（47 cases）.The control group was treated with craniotomy，the observation group was treatment with stereotactic puncture.Surgical time，hospitalization time，the GSC score before surgery and 1 week after surgery，recovery rate and mortality rate in two groups was compared. Results Surgical time and hospitalization time in the observation group was lower than that in the control group，with significant difference（P

[Key words] Stereotactic puncture；Craniotomy；Hypertensive cerebral hemorrhage；Hematoma

高血压脑出血为常见的神经外科疾病，是高血压所引起的脑实质内出血，以寒冷季节较为多发，发病人群以中老年为主。本病多在活动状态时起病，突发头痛或呕吐症状，部分还会出现意识障碍，局部症候与出血量及部位有关[1-2]。据相关报道显示，该病的发病率正逐年升高，且致残率、病死率均较高，给患者的身心健康带来了严重危害[3]。目前临床多采用手术治疗本病。本研究选取本院的高血压脑出血患者作为研究对象，比较立体定向穿刺术与开颅手术治疗老年高血压脑出血的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2008年7月～2014年8月收治的96例高血压脑出血患者作为研究对象，所有患者均符合以下纳入标准：①符合全国第四届脑血管病学术会议的高血压脑出血诊断要点[4]；②存在明确的高血压病史；③具备手术指征，幕上血肿量>30 ml，幕下血肿量>10 ml。排除标准：①烟雾病、动静脉畸形、颅内动脉瘤所引发的出血；②合并严重脑干功能衰竭、脑干出血等疾病者。将入选患者按照随机数字表法分为观察组（49例）和对照组（47例）。观察组中，男31例，女18例；年龄为61～72岁，平均（64.6±4.2）岁；高血压病史4～14年，平均（8.3±1.3）年；基底节出血35例，皮层下出血14例；出血量情况：20～60 ml者38例，>60 ml者11例。对照组中，男30例，女17例；年龄为62～73岁，平均（64.7±4.4）岁；高血压病史3～15年，平均（8.2±1.2）年；基底节出血34例，皮层下出血13例；出血量情况： 20～60 ml者37例，>60 ml者10例。两组的年龄、性别、高血压病史、出血部位、出血量等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组行开颅手术，基底节区脑出血患者扩大翼点入路，马蹄切口，将肌骨瓣翻开，切开硬脑膜后分开外侧，显露岛叶，避开重要血管将岛叶皮质切开2 cm左右以暴露血肿，直视下清除血块并止血，确认无活动性出血后将硬脑膜缝合，留置负压引流管，复位固定肌骨瓣，逐层缝合头皮。皮层下出血患者应根据血肿位置设计切口，开颅清除血肿，若血肿破入侧脑室，则彻底清除血肿，反复冲洗血肿腔直至冲洗液清亮。

观察组行立体定向穿刺术，以CT显示脑内血肿最大层面中心为靶点，计算X、Y、Z坐标值并核对，安装定向弓及导向器；切开头皮后在颅骨上钻孔，“+”字形切开硬脑膜并安装穿刺针，避开额窦、中央沟、翼点静脉窦及脑膜中动脉起始部，缓慢推进到血肿中心，先将细碎血块及未凝固血液抽吸完毕，再将已凝固的血块轻轻切碎并抽吸；术后每天用加入尿激酶的生理盐水进行冲洗直到引出液变为淡红色，CT复查脑内血肿基本清除且无颅内压增高后可拔管。

1.3 观察指标与疗效判定

1.3.1 观察指标 ①手术时间与住院时间；②术前及术后1周GCS评分，分数越高，患者意识情况越好；③预后情况，比较两组的恢复良好率及死亡率。

1.3.2 疗效判定 对两组患者进行随访，半年后观察患者的神经功能情况，GOS评分5分为恢复良好，4分为轻度残疾，3分为重度残疾，2分为植物生存，1分为死亡。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P

2 结果

2.1 两组手术及住院时间的比较

观察组的手术时间、住院时间显著低于对照组，差异有统计学意义（P

表1 两组手术及住院时间的比较（x±s）

2.2 两组术前及术后1周GCS评分的比较

两组术前的GCS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后1周的GCS评分显著高于治疗前，差异有统计学意义（P

表2 两组术前及术后1周GCS评分的比较（分，x±s）

2.3 两组恢复良好率及死亡率的比较

观察组的恢复良好率为34.7%，显著高于对照组的17.0%，差异有统计学意义（χ2=3.890，P0.05）（表3）。

表3 两组恢复良好率及死亡率的比较[n（%）]

与对照组比较，*P

3 讨论

我国高血压脑出血在急性脑血管疾病中所占比例为20%～30%，出血过程随脑内血肿的发生、演变而发生变化，最终导致中枢神经系统受到损害[5]。外科手术是治疗该病的主要手段，可有效清除血肿、减轻血肿占位效应，缓解局部缺血情况，避免因血肿分解而产生毒性物质[6]，进而改善预后。

近年来，高血压脑出血的临床治疗正逐渐由传统的直接开颅向微创手术转变，同时也有越来越多的临床研究证实，当血肿量≤60 ml时，占位效应并不是引起脑损伤的主要原因，血肿所释放的毒性物质对脑出血有着更为重要的影响。本研究将立体定向穿刺术与开颅手术效果进行对比，结果显示，立体定向穿刺组的手术时间、住院时间更短，术后1周GCS评分升高幅度更大，同时神经系统恢复良好率更高。高血压脑出血治疗的关键在于迅速并彻底清除血肿[7-8]，防止脑组织长时间受到压迫，避免血肿分解产生的毒害物质侵害脑组织及血管。立体定向血肿穿刺术在清除脑内血肿过程中可进行坐标值计算，精确定位血肿腔及肿块位置，控制穿刺方向与深度[9]，避开大脑重要功能区，切实减轻对正常脑组织的干扰与损伤；同时可尽早清除血肿，避免血肿分解产生的有害成分损害脑组织及脑血管，让患者脑组织正常解剖和功能获得最快恢复，且术后血肿引流完全[10]，占位效应获得有效控制，创伤性显著减轻，这对于手术耐受性较差的老年患者有着重要意义。此外，术前需同时结合患者的年龄、出血量、出血部位、瞳孔改变、意识状况、再出血、脑疝等多方面因素判断手术适应证。临床研究显示，出血量为20～60 ml的患者可先行保守治疗，并留意患者的意识与瞳孔变化状况，同时根据头颅CT复查血肿量的变化，积极控制患者的血压以稳定其病情，一般48 h后患者的新鲜血肿壁已经转变为陈旧性血肿壁，破裂血管血栓形成也较为稳定，此时行立体定向血肿穿刺术可有效提高手术安全性[11]。也有研究显示，小脑出血患者由于后颅窝代偿空间狭小，再加上继发性水肿会对脑干造成直接压迫而导致意识障碍，严重者甚至可出现枕骨大孔疝而导致呼吸骤停，因此即便出血量较少，也需积极行立体定向治疗；对于血肿量>60 ml且出现占位效应但未形成脑疝患者，则需尽快行定向血肿穿刺术[12]。对于早期脑出血或再出血患者，若病情变化迅速，血肿量在短时间内快速增加，且颅内压持续升高以致其意识障碍出现进行性加深，甚至单侧或双侧瞳孔出现散大或伴形成脑疝者，为挽救患者性命，需争分夺秒行定向血肿穿刺术。

综上所述，与开颅手术相比，立体定向穿刺术治疗老年高血压脑出血效果显著，能够更快地解除脑组织受压及血流灌注不足，彻底清除血肿，同时创伤性低，利于患者恢复，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2015-01-20 本文编辑：祁海文）