开放性手外伤术后感染原因分析及防治

资料与方法

2005~2006我科共收治开放性手外伤患者90例，入院后均立即行清创缝合术。其中感染者有8例，占总病例数的8．9％，8例中男6例，女2例，年龄16．30岁。职业均为工人。致伤种类：机械绞伤3例，挤压伤2例，撕裂伤2例，切割伤1例。骨科情况所见：开放骨折6处，软组织裂伤7处，外伤性手指缺如2指，不全离断2指，受伤据手术时间2~6小时7例，8小时1例。行单纯清创缝合2例，截指缝合2例，克氏针内固定2例，游离植皮1例，指间关节融合1例。术后发现坏死感染的时间：术后3天4例，7天2例，14天2例。感染后处理，清洁换药3例，再清创后改换敷中药、静脉抗炎5例，8例全部治愈。住院天数最短2l天，最长72天，平均35天。

讨论

感染的原因分析与防治：①组织挫灭伤严重，清创不彻底，本组有6例由于机械绞伤、挤压伤致组织挫灭严重，失活组织辩别不清，清创不彻底，是开放性手外伤术后感染的主要原因。直接暴力所致的开放损伤，按其病理变化分为三区。最表面的中心部位为第1区，与致伤物和空气接触，是主要的污染区。其周围是第2区，因暴力致各层组织撕裂、挤压、挫灭，造成组织坏死，细胞失去活力，清创时也需切除。再外周是第3区，即组织震荡反应区，由于受暴力的挤压震荡，组织水肿，渗出增加，血管痉挛，细胞活力降低，若不发生感染，可以恢复活力。清创彻底，即将“第2区”组织祛除，但只有在明确组织是否失活的情况下，才能果断地做出取舍。皮瓣活力的判断：一看色泽是否与周围组织一致，若呈苍白或青紫色则是失活的表现；二看指按压皮瓣表面后的颜色，放开后若见被压处皮色由灰白色很快恢复原色（正常2分钟内），表明皮瓣可以成活；三看其形态，一般认为长与宽之比顺行皮瓣不应超过15：1，而逆行皮瓣最多不应超过1：1。背侧皮肤伸缩性大可多祛除一些，掌侧相反应少祛除，按上述皮瓣长与宽的比例即可。术后及时看伤口，若发现有坏死再行清创。肌肉组织刺之不出血，夹之不收缩，色泽暗紫则为无活力之表现。肌腱、神经、血管和骨骼不应轻易切除。熟悉局部解剖，按一定方向、层次进行清创。只有对局部解剖关系清楚，才能做到心中有数，胆大心细，选择一起点逐一进行清创，将失活的皮肤、肌肉及污染严重的小碎骨块一律祛除。但游离骨块的去留应取慎重态度。刷洗是清创的第一步，刷洗是物理机械性清洗创面，清除皮肤上的污垢和部分细菌有力措施。所用的手套、刷子、肥皂水都应是消毒的。刷洗伤肢3次，每次都应更换刷子，指蹼处改用牙刷更佳，以期将伤肢每个角落都刷洗彻底。再用3％双氧水、生理盐水冲洗伤口，最后用无菌巾将患肢擦干再行常规消毒，以防碘酒稀释影响消毒效果。②创缘皮肤张力大，影响局部血运。消灭创面是预防清创术后感染的重要一环，本组有6例由于创面处理不当，创缘皮肤张力过大，引起皮缘干性坏死感染。手掌部皮肤解剖学上的特点是具有较厚的角化上皮，与深部筋膜有纤维性连结，坚韧而无弹性，缺乏伸缩性。因此缝合伤口时不应有张力。如有缺损也不能用局部转移皮瓣修补，只能用植皮术或用前臂尺动脉逆行岛状皮瓣修补缺损，这种皮瓣抗感染力强，方法比较简单，不需要特殊吻合血管的器械和技术，1次手术即可完成，适用于基层医院。③抗感染的药物选用不当，疗程不足，一般可先根据原发感染灶的性质来选用抗菌药物并宜选用抗菌谱较广的药物，或两种抗菌药物联合运用，剂量宜较大，疗程也应较长。

笔者认为：缝合手外伤时张力不可过大，有缺损时，植皮、转移皮瓣等往往是不可避免的，缝合时每一针不可贯穿过深，以免损伤深部的血管和肌腱，尤其在手指横纹处往往易缝入关节囊。缝针亦不可离皮缘过远，一般距离是0．2～0．4cm左右。每两针之间的距离亦不应过密，以使伤口闭合为度。凡有广泛肌肉损伤或遗有死腔者，可另做一小切口，用橡皮条引流，在24～36小时后祛除，是防止皮缘张力过高的重要方法。严格的抗生素治疗也是预防感染的必不可少的措施。

感染后的治疗：本组8例均先行清洁换药。必要时切除坏死组织。无显效者改换中药生肌膏，辅以足量、长程抗生素治疗。感染再清创缝合后灌洗疗法可有物理冲洗、维持局部一定浓度的抗生素、充分引流的作用。