反流性食管炎病误诊冠心病5例分析

关键词 反流性食管炎 误诊 冠心病

胃食管反流性炎症是由于胃及十二指肠内溶物刺激引起的损害性的上消化道黏膜性疾病，而主要表现为反酸、嗳气、灼热感、伴胸骨后疼痛4个主要症状，而部分病人夜间发作，并由胸骨后疼痛，引发咳嗽及呼吸困难，因此容易误诊。现将我院门诊内科自2004年2月~2007年1月共接治的5例冠心病、心绞痛患者的治疗观察分析结果如下。

资料与方法

5例中男4例，女1例，47~66岁，其中伴有高血压病史者1例，发病多在40天~2年不等。

临床表现：5例患者中皆表现为胸闷、心慌、心前区疼痛、伴有胸部压榨感，其疼痛时间一般在7分钟~3小时，其疼痛性质是反射性向左胸背、肩部，2例呈阵发性疼痛，伴嗳气后可缓解疼痛，1例疼痛呈刺激性左颈部伴胸闷、心悸、反酸、嗳气及食道灼热感及吞咽不适等上消化道症状。所以病人均开始用舌下含服消心痛片25~50mmg不见症状好转，20分钟后，并在口服硝酸甘油仍未见症状好转，基本症状同发作前，1例心脏听诊，心律不规整，心电图（ECG）示频发室早。其余未见此症状。3例因过度疲劳后饱餐（暴饮暴食）其症状更为明显，1例恶心呕吐（呕吐物为胃内容物）。

辅助检查：心电图（ECG）除1例室早外，均未见ST-T改变，次日经空腹胃镜检查，4例为食管下段黏膜充血糜烂，1例食管中下段及胃十二指肠球部更为显著糜烂充血。

经胃镜诊断后，4例全部用甲氰味胍并加抗胆碱(654-2)药物静滴，症状明显缓解，按反流性食管炎治疗口服“奥美拉唑、伊托必利等”。随防2个月~3年，心前区疼痛症状心悸等均未发生。

讨论

发病机制：有报道，50%~60％以上的胸痛均为非心源性的，10％以内亦有其心源性的，所以在正常情况下胃食管黏膜具有防御胃酸过多及十二指肠内容物侵袭等保护功能。反之，当防御、保护功能受到某些因素侵袭时，常可引起心绞痛、心前区闷、胃灼热、吞咽困难、反酸嗳气等，此外，反流性胃及食管炎发作时，可引起膈肌神经兴奋，而膈肌神经兴奋亦可刺激心脏下壁神经兴奋增高，进而可诱发变异性心绞痛，再者从解剖学上神经系统生理功能分析支配胃、食管及心脏的神经并行，这些因素均会引发胸闷、心悸、心前区不适、胸痛、胸骨后压榨感、呕吐等。

误诊的原因分析：临床上将反流性胃食管炎性的疾病误诊为冠心病、心绞痛并不少见，本病例组误诊的主要因素：医生缺乏反流性胃及食管疾病的认识或临床经验不足，尤其是当遇到年龄较大的病人时，并有胸闷、胸痛等症状，而第一印诊即为有冠心病的可能性比较大，因此忽视了胃食管疾病。鉴别治疗与鉴别诊断：对于心绞痛、冠心病的病人应绝对不会误诊，反流性食管疾病一般以心绞痛经对症治疗很快缓解症状，所以两种病有着截然不同的区别，并从以上几个方面鉴别：①腹痛性质、时间、特点等，心绞痛患者急性发作时，多有诱发的因素，如过度劳累、情绪激动、寒冷刺激等；②心前区疼痛并有压榨感，这是诊断冠心病的重要依据；③口服急救心脏用药，如消心痛、硝酸甘油多在10分钟左右缓解症状：④发作前曾有过胃、食管疾病史，如慢性胃炎、腹痛、腹胀、反酸、嗳气、吞咽困难等。⑤发病时应用抗心绞痛药物不能缓解疼痛症状，即应考虑到胃、食道疾病的可能；⑥早期胃镜检查亦可排除冠心病；⑦心电图(ECG)诊断更加支持或排除冠心病的可能。总而言之，胃及食管引起的胸痛要结合临床病人及其生理病理特征，只有这样才能做到诊断及时，治疗及时，用药及时，进而达到早期无误恢复健康。

参考文献

1 范中杰,邓君超,等.反复发作的胸前区疼痛长期诊断冠心病，中华内科杂志,1998，37(1）：357.

2 王天才.食管反流的诊断，实用内科杂志.

3 朱无难.实用内科学下册，第8版，上海医科大学出版社.1991，8,1269.