长期注射玻璃酸钠对膝关节骨性关节炎患者的临床疗效观察

摘要：目的：观察长期注射玻璃酸钠对患者膝关节骨性关节炎（OA）的长期影响以及临床疗效。方法：90例OA患者平均分为长期组与短期组两组，两组均采用髌骨外上缘穿刺法注射玻璃酸钠治疗，长期组每周1次，连续5次为1个疗程，3个月后再次注射一个疗程。短期组为每周1次，连续3次给药，每次用药量均为2.5ml。治疗结束后，采用视觉模拟评分法（VAS）和WOMAC评分量表对玻璃酸钠治疗膝关节OA的可靠性和有效性做出评价。结果显示：长期治疗组与短期治疗组患者的VAS评分、WOMAC骨关节炎指数均有不同程度的改善。长期组VAS评分、WOMAC骨关节炎指数明显优于短期组（ P < 0.01），且治疗结束后与治疗前相比均存在非常显著性差异（ P < 0.01），表明长期注射玻璃酸钠对膝关节骨性关节炎具有良好的疗效，且随时间的增长呈正相关。结论：关节腔内注射阿尔治（透明质酸钠）注射液对膝关节骨性关节炎具有良好的疗效，无明显不良反应，是一种安全、理想、有效的药物，且长期注射效果最好。

关键词：玻璃酸钠;膝关节;骨性关节炎

膝关节骨性关节炎（osteoarthritis，OA）是骨科最为常见的慢性进行性退化性骨关节疾病，又称为膝关节增生性关节炎、退行性关节炎及骨性关节病等，其以骨的慢性磨损为主要特点。[1]主要临床表现为慢性进行性关节疼痛、肿胀、活动受限、关节不稳等。本病多发生于中老年人，也可发生青年人，随着我国人口老龄化的加剧，膝关节骨性关节炎发病也越来越多，膝关节疼痛以及内外反、屈曲畸形所致的功能障碍也严重危害患者的身体健康及日常生活。目前治疗方法较多，临床上常用药物以中药、NSAIDS药物和激素类为主，一般以改善疼痛和炎症为主，对病情的控制缺乏疗效，远期效果欠佳。[2-5]外源性玻璃酸钠由于1947年首次用于向关节腔内注射治疗OA，因其可显著缓解症状，对关节软骨的修复、再生作用逐渐成为临床上治疗OA的新途径，但是长期注射的效果一般研究甚少。我院自2012年2月至2014年1月采用长期注射阿尔治关节腔注射共治疗90例OA患者，治疗取得满意效果，现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

对2013年2月至2014年1月到我院门诊就医的90例膝关节骨关节病患者采用长期和短期关节腔内注射阿尔治（透明质酸钠）注射液治疗，其中女性68例，男性22例，年龄38-70岁，平均年龄57.8岁;单膝76例，双膝11例，随机均分为两组，每组45人。纳入标准：符合美国风湿学协会关于膝骨性关节炎的诊断标准[6]且患者膝关节MRI有明显的软骨和半月板损伤。临床上以上下楼梯有明显疼痛和活动困难，下蹲受限或者不能。排除标准：所有患者均排除肝肾疾病、内分泌疾病、血液病、严重的心血管疾病及恶性肿瘤、SLE、RA、强直性脊柱炎等原因引起的膝关节疼痛;2月内有关节内注射过消炎止痛药或玻璃酸钠的、6月内有过患肢体创伤性手术、局部皮肤感染或缺损，可能影响调查结果的、关节积液常规及培养检查存在感染的、X线上显示（Kellgrene-Lawrence grade）4级、临床生血常规及血沉、C反映蛋白等结果明显异常或进行性升高者、未能完成VAS评分、WOMAC骨关节炎指数者均排除在外。两组患者的上述资料比较均无明显统计学差异（ P > 0.05），具有可比性。

1.2 治疗方案

药品为2.5ml玻璃酸钠注射液，由生化学工业株式会社（日本）生产，商品名：阿尔治，一次性注射器包装，规格：25mg/2.5ml。患者取坐位或仰卧位，膝关节曲屈70-90°，对患膝进行严格消毒，铺巾，戴无菌手套操作，对患病关节用7号针行髌骨外上缘穿刺法，抽出关节积液后，缓慢注入2.5ml玻璃酸钠注射液，拔出针头后无菌覆盖，缓慢活动膝关节数次，使药液分布均匀。长期组阿尔治膝关节内注射一周1次，连续5次，为一个疗程，3个月后再次注射一个疗程（共10支两个疗程）。短期组阿尔治膝关节内注射一周1次，连续3次，共一个疗程（共3支）。治疗期间停用一切非甾体抗炎药物。

1.3评价指标

采用国际公认的VAS评分、WOMAC骨关节炎指数作为临床观察指标，进行评分，对所测数据进行统计学分析，观察各组患者治疗前后各项指标的变化及治疗前后疗效及组间疗效差别。

1.3.1视觉模拟评分法（VAS）：在纸上划一条10cm的横线，横线的一端为0，表示无痛;另一端为10，表示剧痛;中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。0分：无痛;3分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受;4分―6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受;7分―10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。

1.3.2WOMAC指数（图1）对其进行疗效评定。从疼痛、僵硬、和关节功能三大方面来评估膝关节的结构和功能，总共有24个项目。其中疼痛的部分有5个项目、僵硬的部分有2个项目、关节功能的部分有17个项目。评分分为5个等级，0代表没有困难;1代表轻微;2代表中等;3代表非常;4代表极端。WOMAC指数越高表示OA越严重，根据总积分，按下列标准评估OA的轻重程度：轻度<80，重度80-120，重度>120。

图1 WOMAC骨关节炎评分量表

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0 统计学软件进行统计分析，数据以（x±s）表示治疗前后各观察指标的比较采用配t检验，P < 0.05表示差异具有显著统计学意义，P < 0.01表示差异具有非常显著统计学意义。

2 结果

长期组、短期组治疗前及治疗后VAS指数评分，具有统计学意义，两组综合疗效比较有非常显著性差异（P<0.01）（见表1、表2）。长期组治疗5周后与治疗前相比以及治疗结束后与治疗5周相比均存在非常显著性差异（P<0.01）。

表1 两组治疗前后VAS评分对比情况

注：##P < 0.01：治疗结束后与治疗前相比;&&P < 0.01：短期组与长期组相比。

下图为长期组和短期组VAS积分各自的平均数，图中纵坐标为时间，分为治疗前和治疗后，横坐标为VAS评分数。

图2 两组治疗前后VAS评分对比柱形图

表2 长期治疗组VAS评分变化情况

注：##P < 0.01：5周后与治疗前相比;&&P < 0.01：治疗后与5周后相比。

图3 长期治疗组VAS评分变化柱形图

长期组、短期组治疗前及治疗后WOMAC指数评分，具有统计学意义，LSD检验显示两组治疗结束后与治疗前WOMAC指数均有非常显著性差异（P<0.01）;长期组与短期组比较治疗后有非常显著性差异（P<0.01），与5周治疗后比较也存在非常显著性差异（P<0.01）（见表3、表4）。

表3 两组治疗前后WOMAC指数对比情况

注：##P < 0.01：治疗结束后与治疗前相比;&&P < 0.01：短期组与长期组相比。

表4 长期治疗组WOMAC指数变化情况

注：##P < 0.01：5周后与治疗前相比;&&P < 0.01：治疗后与5周后相比。

下图为长期组和短期组WOMAC指数各自的平均数，图中纵坐标为时间，分为治疗前和治疗后，横坐标为WOMAC指数。

图4 两组治疗前后WOMAC指数对比柱形图

由图表可见，长期组与短期组WOMAC指数与治疗前比较均有明显降低（P<0.01）。

3 讨论

骨性关节炎（osteoarthritis，OA）是一种发生在老年人群的退行性疾病，是一组具有不同病因学但却有相似的生物学、形态学及临床特征的疾病，其中以膝关节的发生率较高。膝关节OA指由于膝关节面软骨发生原发性或继发性退变及结构紊乱，伴随软骨下骨质增生、软骨剥脱，从而使关节逐渐破坏、畸形，最终发生膝关节功能障碍的一种退行性疾病，又称膝关节增生性关节炎、退行性关节炎及骨性关节病等。本病多发生于中老年人，也可发生青年人;可单侧发病，也可双侧发病。本病的病因复杂，一般认为与年龄、性别、职业、机体代谢及损伤有关，尤其与膝关节的机械运动关系密切。[7]其病理特征主要是关软骨的磨损超过软骨的修复能力，关节软骨发生软化，节软骨基质和关节滑液中内源性透明质酸浓度或含量减少，使关节软骨弹失去弹性和光泽，颜色改变，表面粗糙不平，进而出现裂隙，表面剥落糜烂，引起软骨下骨质暴露，增加了骨关节软组织和关节面的碰撞和摩擦，关节滑膜、关节囊和软组织损伤及炎症反应。同时，关节边缘韧带附着处和软骨下骨质反应性增生改变，骨板层骨质硬化，出现软骨下及边缘骨赘形成，即骨刺，继发关节滑膜炎、关节囊挛缩、关节间隙狭窄。膝关节骨性关节炎病因主要有以下几点：（1）慢性劳损：长期姿势不良，负重用力，体重过重，导致膝关节软组织损伤。（2）创伤：经常的膝关节损伤，如骨折、软骨、韧带的损伤。（3）关节面受力不平衡：某种因素如外伤、劳损或姿势不良等。（4）骨密度：当软骨下骨小梁变薄、变僵硬时，其承受压力的耐受性就减少，因此，在骨质疏松者出现骨性关节炎的几率就增多。（5）遗传因素：不同种族的关节受累情况是各不相同的，此外，本病在女性较多见。

玻璃酸钠主要成分为透明质酸（hyaluronicacid，HA），透明质酸是一种大分子酸性脂多糖，广泛存在于人体结缔组织细胞外基质中。是人体关节滑液和软骨基质的主要组成部分。HA溶液最独特的生物性能是具有高度的粘弹性，以及极强的分子屏障作用，可以限制关节腔内炎性介质的扩散，同时可以缓冲关节软骨受力，和营养关节软骨。此外，HA溶液和正常滑液对吞噬及释放前列腺素和对淋巴细胞游走及母细胞转化均有明显的抑制作用。HA对位于滑膜下的痛觉器官与感觉纤维的兴奋性具有较强的抑制作用。[8]OA患者关节滑液中粘弹性和HA的分子量及浓度均降低，关节内结构破坏，从而进一步引起软骨及关节其他结构的损伤和破坏，从而加重OA的病变。[9]

玻璃酸钠注入关节腔后能提高关节腔滑液透明质酸的含量，恢复关节液粘弹性;还可促进内源性透明质酸的合成，增加关节液的粘稠性和性，起到作用，同时抑制滑膜炎症，减少渗出，抑制软骨变性及抑制致痛物质所引起的疼痛[10-11]。近年来研究[12] 提示HA补充疗法治疗OA，不仅具有暂时性补充和提高滑液及关节组织粘弹性的作用，还可以改善HA合成细胞的周围环境，使HA合成功能恢复正常，并能维持一段较长时间。关节腔内注射外源性玻璃酸钠有以下作用：（1）修复生理屏障作用：HA能放置滑液中酸性磷酸酶及颗粒分解酶通过关节软骨表层进入到软骨机制，避免软骨机械性能受到算还，有利于阻止OA的进一步发展。[13]（2）分子筛保护作用：HA具有高度亲水性，当其浓度在0.3g/L以上时，形成一个良好的分子筛，可以限制关节腔内的炎症介质、组织破坏和降解等物质的扩散，同时抑制白细胞移动和趋化作用。（3）HA对关节软骨的营养、修复作用：HA为软骨细胞的营养提供保证，与糖蛋白结合后维护正常软骨组织的完整性，这对修复损伤的软骨具有重要的作用。（4）HA对关节疼痛的缓解作用：HA对关节疼痛的缓解作用一方面来自其粘弹性对疼痛感受器膜的稳定作用;另一方面来自其分子屏障能有效地阻止炎症介质的扩散，并减少化学物质对疼痛感受器的刺激。由于关节疼痛缓解，关节活动度增加，从而促进了滑液的回流及关节腔内各种代谢产物的清除，改善了关节内环境。[14]

傅军[15]研究发现：玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝关节骨性关节炎的疗效肯定，能迅速起到消炎止痛作用，安全性较好。董秀红[16]研究发现：玻璃酸钠关节腔内注射是治疗膝关节OA 的有效方法，长期应用也有较好的临床效果，且不良反应发生率低。本研究结果发现长期治疗组与短期治疗组患者的VAS评分、WOMAC骨关节炎指数均有不同程度的改善。长期组VAS评分明显优于短期组（ P < 0.01），且长期组治疗5周后与治疗前相比、治疗结束后与治疗5周相比均存在非常显著性差异（ P < 0.01），表明长期注射玻璃酸钠对膝关节骨性关节炎具有良好的疗效，且随时间的增长呈正相关。本研究显示：两组WOMAC骨关节炎指数经治疗后都存在显著性差异（P<0.01）;长期组与短期组比较治疗后有非常显著性差异（P<0.01），与5周治疗后比较也存在非常显著性差异（P<0.01）。表明玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝关节OA 的疗效肯定，能迅速起到消炎止痛作用，且长期治疗效果更佳。

4 结论

长期关节腔内注射阿尔治（透明质酸钠）注射液对效缓解膝关节骨性关节炎具有良好的疗效，且长期注射效果最好。

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