残角子宫9例报告

[摘要]目的：对非孕时及妊娠后残角子宫诊断与鉴别诊断提出探讨意见。方法：对我从1996年2月～2008年10月以来收治的残角子宫9例进行回顾性分析。结果：残角子宫9例，合并妊娠2例，做泌尿系检查6例，残角子宫同侧肾脏及输尿管缺失2例。结论：在妇产科手术时发现残角子宫，应行残角子宫、同侧输卵管切除术，无生育需要者行绝育术，以防异位妊娠发生，并应进行泌尿系检查。

[关键词]残角子宫；诊断；鉴别诊断；处理

残角子宫较为罕见，是因为一侧副中肾管发育正常，另一侧发育不全形成残角子宫，可伴有该侧泌尿道发育畸形。1699年Mau-Hceau和Vassar报道世界上第一例。国内在1949年刘本立首次报道。笔者从1996年以来发现9例残角子宫，现报道如下：

1　临床资料

9例残角子宫中年龄在24 54岁，孕次在1～4次，其中1例是教师，其他8例务农，其中有2例残角子宫内妊娠。

第1例残角子宫妊娠被误诊为宫内妊娠合并卵巢肿瘤，行了人工流产术，术中未见胚胎组织，做B超提示：子宫右侧角有6cm×5cm×4cm大小的包块，其内可见到来自羊膜囊的圆形光环。行剖腹探查术，术中确诊为右侧残角子宫妊娠。

另外1例残角子宫妊娠是1°孕3+个月，下腹剧痛5h人院。单一入院时体温不升，脉搏细弱，血压70/40mmHg，呈休克状态。体检：心率120/min，腹肌紧张，下腹部触痛，移动性浊音阳性。妇查：宫颈摇举痛明显，子宫附件触不清。腹穿抽出暗红色不凝固血液3ml，尿HCG阳性。入院诊断：腹腔内出血，异位妊娠破裂可能，失血性休克。在抗休克的同时，立即行剖腹探查术，术中吸出腹腔内暗红色不凝固血液2000ml。取出凝血块500ml。有一长9cm的男死婴游离于腹腔内，子宫位于右侧，如孕50d大小，其左上方见妊娠3月大小的残角子宫，其表面有6cm×4cm×3cm长的破裂口，并见一3cm×1cm索带与正常子宫相连，胎盘粘连腔内通过脐带与游离胎儿相连。该侧卵巢6cm×4cm×3cm大小，行残角子宫及同侧输卵管切除术，卵巢行楔形1/3切除术，术后病理切片有黄体存在。术后诊断：左侧残角子宫妊娠破裂，失血性休克。

其中1例年龄是54岁，因月经量增多3年，阴道流血20d入院。足月顺产3胎，绝育术后20年，中度贫血貌，血压160/110mmHg，子宫体平位偏左，有约如孕50+d大小，右侧宫角旁触及一3cm×3cm×4cm大小的包块，与子宫紧连，B超提示子宫肌瘤，血色素79g/L。入院诊断：①子宫肌瘤；②失血性贫血；③高血压。择期行腹式全子宫切除术，术中子宫后壁有1cm×1cm大小的肌核突出，右侧为残角子宫，行正常子宫及残角子宫切除术，术后剖视正常子宫。宫腔内有5cm×4cm×4cm大小的黏膜下肌瘤1个。术后诊断：①多发性子宫肌瘤；②中度失血性贫血；③高血压：④残角子宫。病例中有3例为妊娠足月臀位，有3例为妊娠足月头位。有3例为第一胎，有2例为第二胎，有1例为第四胎，其中1例第一次是剖宫产。6例均做剖宫产，在手术中发现残角子宫，第一胎2例术中同时做了残角子宫及同侧输卵管切除术，第二胎、第四胎术中同时做了绝育术。

2　讨论

2.1　残角子宫诊断

2.1.1　非孕时残角子宫诊断：残角子宫是一种罕见先天性生殖道畸形，它位于正常子宫一侧，并与其紧贴或素带相连，残角侧附有输卵管、卵巢，因临床上较为少见，常误诊为子宫浆膜下肌瘤或卵巢囊肿。上述病例中有1例被误认为浆膜下肌瘤。所以临床上发现盆腔肿块与子宫紧贴，应考虑残角子宫可能，必要时行腹腔镜检查或剖腹探查，以明确诊断。

2.1.2　残角子宫合并妊娠诊断：因妊娠后绒毛膜促性腺激素刺激另一侧正常子宫体肌肉增生，内膜呈蜕膜样反应而引起早孕征象。残角子宫体妊娠后体积增大。大多数残角子宫因肌层菲薄，在妊娠3～5个月内发生破裂，而引起严重的内出血，而被误诊为宫外孕。上述2例残角子宫妊娠，术前均考虑是异位妊娠。所以，早孕合并宫旁包块，行人工流产无胚胎组织刮出时，要考虑残角子宫妊娠可能。进一步B超检查，必要时剖腹探查确定。停经3～4个月妊娠破裂时，考虑输卵管间质部妊娠的同时，也不能忽视残角子宫妊娠可能。上述病例中有3例妊娠在正常子宫内，但因子宫发育不良，往往有胎位不正、子宫偏向一侧的体征。因此，有胎位不正、子宫偏向一侧时，也考虑残角子宫存在可能。

2.1.3　生殖道先天畸形常并发泌尿道畸形：1966年Rolec报道5例中有2例残角子宫同侧肾脏与输尿管缺失。笔者发现的9例中有6例做此方面检查，2例发生上述畸形，4例正常。故临床上有残角子宫患者，应特别注意泌尿道有无畸形。

2.2　残角子宫鉴别诊断：非孕时残角子宫应与卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤或附件炎性肿块等鉴别。子宫发育异常者病史中易发生胎位不正或流产史。炎性肿块病史中常有发热及下腹痛史。卵巢肿瘤囊性较多，有一定活动度，浆膜下肌瘤常突出于子宫表面，蒂宽，呈圆形，瘤体质地硬。炎性肿块则不活动，边界欠清，有压痛，B超可协助诊断，在作腹腔镜或剖腹探查中确诊。残角子宫妊娠于增大子宫一侧可触及一突性肿块，应与卵巢肿瘤或近子宫内口处的浆膜下子宫肌瘤区别，卵巢肿瘤与子宫关系不密切。B超有助于诊断；浆膜下肌瘤较难区别，但临产后肿瘤合并妊娠者，其子宫颈口可逐渐扩张，宫颈口内可触及胎先露，除有剖宫产指征外，均可经阴道分娩。

2.3　残角子宫妊娠机制：残角子宫与正常子宫腔绝大多数不相通，而仍有80％发生残角内妊娠可能。残角子宫妊娠系或受精卵外游走到对侧输卵管，再达残角子宫着床形成。上述病例中发现残角侧卵巢增大，病理切片有黄体存在，说明是由于外游引起残角子宫内妊娠。1966年Jannary曾行残角子宫切除而保留同侧附件，之后发生该例输卵管妊娠破裂。

2.4　处理：根据残角子宫妊娠的机制及以上病例分析，笔者认为凡在妇产科手术过程中发现残角子宫存在，如果需要再生育者，行残角子宫及同侧输卵管切除术，以防日后异位妊娠的发生。如果不需要再生育者，也可单行两侧输卵管绝育术。上述病例中有1例未行残角子宫及同侧输卵管切除术，如此处理甚为不妥，应引以为戒。

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