医保基金管制问题与策略

作者：蔡丰兵 单位：大丰市职工医疗保险基金管理中心

但据调查显示，参加投保的人员中，老龄化的速度明显地在提升，医疗保险基金正面临着严重的风险；此外，随着社会化进程的不断加快，老年人的赡养比例呈现出一定的失衡现象，针对这一问题，如果不及时采取有效的措施予以应对，任其发展下去，则后果不堪设想。第三，医疗保险基金监管系统有待进一步完善，一些骗取医疗保险现象费的现象依然非常严重。从实践来看，一些定点医疗机构一味地追逐经济效益，在具体实践中采取了不正当的手段来骗取医保基金，因而造成了医疗保险基金的大量流失；同时，医院和患者之间相互合谋，套取了大量的医疗保险基金。部分医务人员为使患者套取医疗药品更加方便，将“目录外”的药品改成了“目录内”的药品；此外，还有以药易物，来骗取医疗保险基金的现象；有些参保职工，弄虚作假，通过挂床住院等形式，来恶意透支医疗保险费用；更有甚者，故意延长其住院的时间，故意进行重复检查和治疗，因此造成了大量的医疗保险基金流失。

医疗保险基金管理中的问题成因

针对目前我国医疗保险基金管理中存在的问题，笔者认为，其成因主要表现在以下几个方面：1、现行的医疗保险管理体制的设计不完善，从而降低了我国医疗保险基金的管理水平。从实践来看，目前我国的医疗保险方面的法律法规还不够健全，导致医疗保险基金管理上缺少一些必要的强制措施，以至于有时力不从心。从我国的参保制度上来看，部分地区没有强制参保的规定，参保人员可以自由选择参保与否，这将导致身体不健康的人积极参保，而身体状况良好的人不参保或少参保。这种现象造成的后果是：医疗保险的覆盖面小，且保险基金的收入逐渐减少，医疗保险基金的支出增多。2、虽然我国医疗改革在不断的深化，但部分地方因经济问题而难以实现信息化管理。据调查显示，目前我国一些地区商未实现医疗保险基金管理的微机化，多数资源数据仍然沿袭着传统的管理模式。由于医疗保险费用的支出很少使用计算机系统来实现监控和管理，防监用及反欺诈预警系统更是不完善，因此，医疗保险基金的管理技术水平相对比较滞后。对于这些地区而言，信息化管理水平的低下成为现代医疗保险基金管理的桎梏。3、医疗服务方面的原因。一般而言，医、患双方是医疗保险的主体，同时也是实质意义上的经济人，因此在医疗过程中总会追求自身利益的最大化。为了达到追求利益的最大化之目的，医、患双方便达成了一种默契，即形成利益共同体。从实践来看，医疗过程中多存在着公费药品及项目占总费用比例过高等现象，甚至还存在着以药易药等问题，进而加大了医疗保险基金的管理难度，医疗保险基金的支付压力不断地增加。

医疗保险基金管理中的问题解决策略

基于以上对目前我国医疗保险基金中存在的问题及其成因分析，笔者认为，要从根本上解决这些问题，保证我国医疗保险基金管理工作的顺利进行，可以从以下几个方面着手：（一）坚持以人为本，充分发挥主观能动性坚持以人为本，充分发挥主观能动性，主要表现在以下两个方面：1、要进一步更新医疗保险基金管理观念。要加强思想重视，从根本上改变传统的医疗保险基金管理观念，进一步提高管理人员的综合素质和业务技能。更新医疗保险基金管理观念，关键在于使管理人员对当前我国医保政策真确认知，并进行创新，只有这样才能树立正确的资金成本观、效益观以及投入产出观，对医保基金做出科学的核算与预算。2、要加强医疗保险基金管理人员的专业知识培训。目前来看，我国的医疗保险政策比较复杂，而且变化比较快，掌握起来非常的困难。因此，医院的医保基金管理人员应认识到自己的职责，以科学发展观为指导，对变化着的医保政策进行及时的学习和培训，必要时还要进行学习情况考核。要不断加强医保基金管理建设，配备相应的会计技术人员，不断地提高管理人员的综合素质及其职业道德修养，从而使医疗保险基金管理人员树立诚实守信、廉洁奉公以及遵纪守法的工作作风。通过不断的技能培训，来提高其对医保理论的认知以及专业技能水平。同时，要保证医保基金管理人员的参与到决策管理中来，只有这样，做出的决策采用可行性。（二）建立健全医疗保险基金管理制度并实现创新正所谓“无规矩不成方圆。”只有建立健全医疗保险基金管理制度，才能使其管理工作有章可循、照章办事。1、建立健全医疗经费的收支明细账簿，使各项费用的支出都有凭有据，并及时做好相关财务统计报表。2、医院的医疗保险管理过程中，要对那些统筹为零的患者进行明细统计和分析，从而保证各项指标都能到位。3、医保基金管理中的核算可采用复式记账的方法，对每项经济业务活动至少要在两个彼此联系的账簿上做双重记录。每月末，要严格按照当月的门诊和住院费用，做统计报表。该报表的统计，要以医保中心为主，相关数据是患者明细，并将每月的申报额与住院处和财务科进行核实、核对，最后记入明细账及总账之中。同时，应积极探索新的医疗保险基金管理措施。实践证明，只要通过规范的管理和科学的运营，才能保障医疗保险基金的保值和增值。因此，我们应当积极探索医疗保险基金管理的新措施和新模式，总结以往经验，借鉴国外成功先例。从实践来看，一些行之有效的制约基金管理风险的方法是将风险分散，也就是我们常说的“不要将鸡蛋放在同一个篮子里”。结语：总而言之，医疗保险基金管理是一项非常复杂的工作，它涉及到诸多方面的问题。随着我国医疗保险制度改革的不断深入，医疗保险基金管理的难度也在不断地增加，因此，我们只有不断地使医疗保险基金的来源更加的多元化，并加强思想和管理方式的创新，才能保证我国医疗保险制度改革的顺利进行。