硬腰联合麻醉3789例体会

[摘要] 目的：总结硬腰联合麻醉的临床经验，使其安全地应用于临床麻醉。方法：通过对病人的监测，用统计学处理分析病人的血压、药量、麻醉持续时间、输液量及并发症。结果：3 789 例中， 腰麻效果即满足手术要求者为3 718例，占总数的98.13%；另有71例腰麻后15 min，麻醉平面不能达到手术要求(1.87%)，需从硬膜外导管追加麻醉剂，以达到手术所需的麻醉平面。腰麻药用量最小1.0 ml，最大3.0 ml，平均( 2.51±0.48) ml。腰麻持续时间平均(1.23±0.31) h。平均一次硬膜外药量为利多卡因(5.26±2.58) ml。给药前平均输入液体量为(532.76±70.53) ml， 术中总输液量平均为（1453.41±317.57） ml。并发症最多的是血压下降。结论：硬腰联合麻醉起效快，肌松完善，麻醉剂用量少，对循环、呼吸影响相对较小，可安全地应用于从幼年到老年的各年龄段ASAⅠ～Ⅲ级的病人行下腹、下肢及会阴手术。

[关键词] 麻醉；硬膜外；脊髓；椎管内联合阻滞

[中图分类号] R614 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）01（a）-059-02

由于硬腰联合麻醉起效快，肌松完善，麻醉剂用量少，手术操作顺利，能有效地消除牵拉反射痛，且硬膜外可追加麻醉剂，麻醉时间可延长，当今广泛应用于临床[1~6]。我院2003年11月～2007年5月采用硬腰联合麻醉行下腹、下肢及会阴手术共3 789例，取得了满意的麻醉效果，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组所有病人ASA分级为Ⅰ～Ⅲ级，其中，男658例，女3 131例。年龄60岁以上者187例，最大者86岁；年龄12岁以下者72例，最小者5岁。体重最重者 122 kg，最轻者18 kg。产科1 460例，占38.53%，妇科1 259例，占33.23%，骨科手术478例，占12.62%，普外科337例，占8.89%，泌尿科255例，占6.73%。

1.2 麻醉方法

患者入手术室后，给予输液及多功能监护仪监测，监测其心电图（ECG）、脉搏（HR）、血压（BP）、经皮血氧饱和度（SpO2）。取右侧卧位或患侧在下侧卧位，于L3～4或L2～3椎间隙常规硬膜外穿刺。用16号硬膜外穿刺针硬膜外穿刺成功后，导引25号联合腰穿针进入蛛网膜下腔，见脑脊液溢出后，注入0.5%左布比卡因重比重液（0.75%左布比卡因2 ml+10%葡萄糖液1 ml）1.0～3.0 ml，拔除腰穿针后，硬膜外头向置管3 cm，平卧（需要单侧阻滞时可稍迟平卧），用手术床进一步调整所需的麻醉平面。硬膜外阻滞采用碳酸利多卡因或盐酸利多卡因。术中老年、儿童及产妇常规面罩吸氧, 氧流量 3～4 L/min。

1.3 统计学处理

数据处理采用 SPSS 11.5 统计软件包, 均数表达为均数±标准差, 计量资料显著性检验用t检验, 计数资料显著性检验用 χ2 检验, P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1麻醉效果

3 789 例中, 腰麻效果完善达手术要求者3 718 例,占总数的 98.13%; 有71 例在给予腰麻药后 15 min内平面不能达到手术要求，占1.87%，需从硬膜外导管追加麻醉剂，以达到手术所需的麻醉平面。全部病例中只靠腰麻完成手术者 2 853例；单纯腰麻持续时间不能满足手术要求, 须硬膜外给药者936 例，手术持续时间最长者 6.5 h。麻醉过程中, 腰麻药用量最少1.0 ml，最多3.0 ml,平均( 2.51±0.48) ml。腰麻持续时间平均(1.23±0.31) h。平均一次硬膜外药量为利多卡因(5.26±2.58) ml。给药前平均输入液体量为(532.76±70.53) ml, 术中总输液量平均为( 1453.41±317.57)ml。术毕病人均安返病房, 无意外与死亡。

2.2并发症

并发症情况见表1。

与其他科相比，产科低血压、恶心呕吐的发生较多，*P＜0.01，有极显著性差异

3 讨论

硬腰联合麻醉时，腰麻失败的原因可能与以下因素有关：①穿刺时病人的、进针点及方向不当导致硬膜外腔穿刺失败；②硬膜外穿刺针虽在硬膜外腔，但是方向偏斜使腰穿针难以穿透硬脊膜，或硬膜外腔注入了生理盐水被误认为是脑脊液，导致判断失误；③腰麻针固定不牢固，脱出蛛网膜下腔或穿过蛛网膜下腔到达对侧硬膜外腔；④注药时，腰麻针与注射器衔接不严密，遗漏了过多的；⑤硬膜外腔置管困难，置管时间过长，导致麻醉平面过低或单侧阻滞。硬腰联合麻醉时硬膜外阻滞失败的主要原因是置管失败和导管误入血管[1]。

笔者经多年临床实践认为：在硬膜外穿刺成功后、导引腰穿针之前，不要向硬膜外腔注水，以免导致判断失误。待腰麻成功后，再向硬膜外腔少量注水，以利于硬膜外导管的置入及减少导管进入血管的概率。

低血压是硬腰联合麻醉中发生率最多的并发症。出现低血压的主要原因有：①交感神经节前纤维被阻滞，副交感神经相对兴奋，导致体循环阻力降低,麻醉平面内的血管扩张，回心血量减少；②脱水或低血容量；③麻醉剂量偏大、注药速度过快，使脊麻阻滞平面过高；④迷走神经张力过高等[2]。

对低血压的处理包括以下几个方面:①脊麻前给予适量的晶体液和胶体液扩容治疗，晶胶比例1∶1；②对于产妇及ASA分级Ⅱ级以上的病人，药量相对要小、注药的速度不要过快，尽可能控制阻滞平面不要过高；③血管活性药物的应用；④产妇要抬高右臀向左侧斜位20°～30°，以防子宫压迫下腔静脉引起回心血量减少[3，4]。

剖宫产术是硬腰联合麻醉运用最广泛的手术。在本项总结中, 产科病例共1 460例, 与同年龄段非产科女病人比较, 产科病人血压下降的例数、幅度及麻黄碱的用量明显高于非产科病人。对于产妇的血压下降要及时处理，以免发生胎儿宫内窘迫、胎死宫内及呕吐误吸。

恶心、呕吐也是硬腰联合麻醉较常见的症状，多见于血压下降者、饱食、产妇及麻醉平面上界不足者，牵拉腹腔脏器时有反应者。处理措施：对非急诊者，要严格要求术前禁饮食；对急诊饱胃者，术前插较粗的胃管，并给予抑制胃酸的药物，以免发生呕吐误吸，引起门德尔逊综合征。

硬腰联合麻醉头痛的发生率较过去的腰麻明显减少，神经并发症也少见，笔者所见均为女性。头痛可能与反复穿刺、过早下床、血容量不足及精神因素有关。术后出现神经系统症状者4例，表现为在进联合腰穿针时，单侧下肢有明显异感，虽有脑脊液溢出，但注药时病人疼痛难忍，注药阻力较大，其中，3例即刻停止注药，术后表现为单侧下肢局部麻木，经治疗1周左右症状消失；另1例出院后仍有明显症状, 再入住神经内科治疗，2个月后痊愈出院。为避免脊髓的损伤，穿刺的间隙绝对不能高于L2~3。

综上所述，硬腰联合麻醉可广泛应用于下腹、下肢及会阴手术,只要掌握好适应证、禁忌证、正确的操作方法及处理措施，从幼年到老年的各年龄段ASAⅠ～Ⅲ级的病人，均可较安全地应用[5，6]。

[参考文献]

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[2]毛文虹,李树人. 2516例腰麻-硬膜外联合阻滞的临床总结[J].中国现代医学杂志,2006,2(3):459-462.

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[5]吕金英,张建华,任祖华. 腰麻- 硬膜外联合麻醉在老年患者中的应用[J].现代中西医结合杂志, 2006,7(12):1662.

[6]陈信发,张舟,郑慧.腰麻-硬膜外联合麻醉在小儿下腹至下肢手术的应用[J].国际医药卫生导报,2004,8(16):122-123.

（收稿日期：2007-09-25）

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