高血压脑出血的外科治疗临床观察

高血压脑出血的发病率、致死率均很高，其适合手术治疗的条件已经基本达成共识，但最佳手术治疗方仍存在着很大争议。我院自2001年1月至2007年7月采用不同手术方式治疗高血压脑出血194例，本文对手术方法、手术适应证、操作技巧等问题加以探讨总结。

1 对象和方法

1．1 一般资料 本组194例中，男103例，女88例，年龄40～81岁，平均63岁，其中≤50岁38例，51～60岁68例，61～70岁72例，71～80岁12例，80岁以上4例。发病至手术时间：3 h～1周；≤8 h 60例，8～24 h 96例，24～72 h 22例，>72 h 16例。

所有患者均经CT扫描确诊，均有高血压病史10年以上，无其他证据显示出血是由另外原因所引起。根据多田氏公式计算出血量，30～50 ml 98例，50～80 ml 82例，>80 ml 14例。

1．2 治疗方法 术前及术后均常规使用脱水剂、抗感染、补充水和电解质，给予药物止血等治疗及对症处理。本组患者入院均行手术治疗。开颅去骨瓣减压血肿清除40例，小骨窗开颅血肿清除加置管引流92例，颅骨钻孔置管引流或血肿碎吸术62例。

2 结果

全组194例患者，死亡28例，占14．43%。死亡原因：中枢性呼吸衰竭14例，多脏器功能衰竭10例，脑内再出血4例。存活出院时日常生活能力（activity of daily living,ADL）分级：Ⅰ级66例,Ⅱ级46例，Ⅲ级30例，Ⅳ级36例，Ⅴ级6例。随访时间平均1年。

3 讨论

高血压脑出血的发病年龄常在50岁以上，临床病情分级以意识障碍程度作为主要依据，与治疗效果密切相关。随着影像技术的发展，外科手术技术的改进，高血压脑出血手术指征逐渐扩展，手术方式也多种多样。

3．1 手术方式的选择 开颅去骨瓣减压血肿清除术，适用于出血量>50 ml ，中线偏移>1 cm或出现脑疝者。优点是可以最大限度的减压，有效改善脑血液循环，减轻继发性损伤；可挽救部分重危患者的生命。小骨窗开颅血肿清除加置管引流，适用于血肿破入脑室，脑内血肿量30～50 ml，中线移位

3．2 手术时机的选择 高血压脑出血后6～8 h血肿周围开始出现脑水肿、脑组织坏死，而且随时间延长而加重。发病8 h内超早期手术可有效减轻继发性脑损害。本组超早期手术60例，死亡6例（11．2%）。非超早期134例，死亡22例（16．4%），充分说明超早期手术的重要性。如脑内血肿量≤30 ml，单纯药物治疗亦可稳定病情，但血肿吸收缓慢，脑继发性损害严重，住院时间长，并发症多且常留神经功能障碍。应于出血48 h后行颅骨钻孔置管引流，可在术中抽出绝大部分血肿。本组102例，术后24 h内头颅CT扫描证实血肿清除达到80%～100%，无一例死亡。

3．3 术中操作技巧 逐渐减压。脑出血后骤然减压可造成中线结构摆动致脑干及脑深部结构损伤，诱发出血点再出血，甚至新的硬化血管破裂。血肿量大者，皮层静脉回流受阻，直接切开皮层亦造成医源性脑损害，并可能为2次出血埋下隐患。逐渐减压在开颅手术中显得尤为重要。敞开硬脑膜前，脑穿针穿刺血肿腔，使用2 ml注射器抽吸血肿，抽吸过快则血肿腔塌陷快，反而不能最大限度的抽出血肿。待脑波动恢复，皮层血液循环恢复或好转，脑组织张力降低后血肿腔内注入适量生理盐水，再切开脑组织，逐渐进入血肿腔。

3．4 彻底止血 进入血肿腔后，采用低电流电凝止血。血肿腔壁由浅入深覆盖棉片。清除血肿后，由内向外逐步取出棉片的同时彻底止血。此法对血肿周围脑组织保护良好，视野清晰，损伤小。

3．5 穿刺置管位置 根据头颅CT体表定位或立体定向仪定位，可准确穿刺血肿。大多数学者主张于血肿最厚处穿刺，但中心点穿刺置管不利于术后充分引流，置管时间过长，增加颅内感染危险。穿刺血肿后1/3处不失为良好的选择，术中可抽出液态血液及大部分血肿，术后尿激酶溶解血块可充分引流，缩短置管时间。

3．6 显微神经外科技术的应用 显微镜能够放大手术野，提供良好的照明，精确操作，减少临近组织损伤的机会。血肿周围毛细血管减压后渗血，肉眼下止血困难，损伤大，采用凝血材料覆盖。术后CT常见到血肿腔内积血，显微镜下可准确辨认细小血管，清晰显示出血点，从而达到精确止血，避免造成新出血点和脑损伤，在超早期手术中更显重要。

3．7 血肿清除程度 在开颅血肿清除术中，多数学者认为不必完全清除血肿，只要有效减压即可，但血肿残留不能充分减压和彻底止血，术后易出现血肿增大或再出血。近来研究进一步表明，在继发性脑损害的机制中，血肿凝结和分解过程中产生的凝血酶、血红蛋白的分解物、补体等细胞因子是造成脑出血后继发性损害的重要病理物质[2,3]。因此，彻底清除血肿是必要的，而且，只要正确选择手术方式，掌握娴熟的操作技巧。采用深部冷光源照明或显微神经外科技术，彻底清除血肿是完全可能的，并不增加脑组织的副损伤，从而不断提高手术的成功率，降低患者病死率，提高生存质量。

参考文献

1 鲁祥和，诸葛启，郑伟明，等.小骨窗开颅内镜辅助治疗自发性出血12例.中国脑血管病杂志，2004，2：79-80.

2 Xi G,Hua Y,Keep RF,et al.Systemic complement deplection diminishes perihematomal brain edema in rats.Stroke,2001,32:162-167.

3 Huang FP,Xi G,Keep RF,et al.Brain edema after experimental intracerebra hemorrhage; role of hemoglobin degradation products.J Neurosurg,2002,96:287-293.