肺结核球的CT表现及其变化对病情转归的评估价值

【摘要】 目的 探讨肺结核球的ＣＴ表现及其变化对病情的转归的评估价值。方法 回顾性分析112例患者肺结核球的ＣＴ表现及随访资料。结果 肺结核球的CT表现主要为类圆形结节状影伴周围卫星病灶。肺结核球CT表现的变化可提示其是否进展、稳定、复发或恶变。结论 肺结核球的CT表现及其变化对病情转归的评估有较高的价值。

【关键词】肺结核球；CT；转归

肺结核球是直径大多2~5 cm有纤维包裹的干酪样坏死灶，多为单发，也可以多发[1]。其CT诊断及鉴别诊断已日趋完善，但肺结核球的CT表现及其变化对病情转归的评估价值则报道不多。本文通过分析我院1994~2005年诊断为肺结核球者112例患者的CT表现及随访资料，尝试探讨这一课题。

1 材料与方法

1．1 本组患者112例，经痰检涂片或痰培养、PPD皮试、胸部X线、CT、纤维支气管镜、试验性抗痨、经皮活检等方法诊断为肺结核-结核球形成。其中男68例，女44例，年龄15~68岁，平均28．5岁，单发98例、多发14例，共有结核球142个。临床表现主要为咳嗽、低热、消瘦等结核中毒症状。少数患者有胸闷、胸痛、血痰，部分患者无临床症状。

1．2 检查方法：43例做普通CT扫描，69例作螺旋CT扫描（其中21例初诊作普通CT扫描，随访复诊时作螺旋CT扫描）。层厚、间隔均为10 mm。13例在病灶部位加薄层扫描。层厚、间隔均为3 mm。随访时间6个月～11年。

2 结果

2．1 病灶的分布和数目 结核球发生在左肺54例（共58个）,右肺53例（共66个）。两肺均有5例（共18个）。其中发生在两上肺叶尖、后段91例（共107个）。

2．2 初诊时病灶的大小 直径≤3 cm者123个，>3 cm以上者19个。

2．3 CT表现 初诊时边缘光滑82个，浅分叶14个，毛刺征46个，密度均匀39个，密度不均匀103个，均匀强化7个，不均匀或包膜样强化43个，无强化92个。

2．4 随访结果 病情好转41例，进展12例，稳定34例，复发16例、恶变9例。诊断参考标准：稳定期为痰检连续6个月阴性、病灶连续2年以上无变化；影像学上表现为病灶增多和/或增大即诊断为病情进展；表现为病灶减少和/或缩小即诊断为好转；在稳定性病灶的基础上出现新病灶或活动性病变即诊断为复发；恶变则以病理学找到癌细胞为准。本组患者的结核球病灶变化情况如下：a.大小：增加33个，缩小36个，无变化73个；b.形态：由不规则变类圆形26个，由边缘光滑变毛糙33个，无变化83个；c.密度：增高31例，降低22例，无变化89个；d.强化程度：增高13个，降低22个，无变化107个。

3 讨论

3．1 肺结核球的ＣＴ表现为圆形、类圆形阴影，周边密度稍高，病灶中心有时可见低密度影，多为小空洞，多数病灶密度不均，周边或中央常可见钙化，边界清楚，少部分有浅分叶或毛刺，常可见卫星病灶，增强检查不强化或仅轻度包膜强化[2]。本组患者基本符合上述表现。

3．2 肺结核球的ＣＴ表现的变化与病情转归的关系。

3．2．1 大小 ①增大者常提示复发或恶变，复发的原因可能是其内干酪性坏死物较多，病菌没有被完全杀死，在机体抵抗力低时易复发,恶变的机制较复杂，目前尚未明了，有学者提出结核病灶的纤维化瘢痕，钙化等刺激周围肺泡上皮组织化生，导致癌变的发生[3],另有学者认为利福平能抑制人体免疫，使免疫细胞对癌细胞的监视减弱，从而导致肺癌增殖加速[4],故当病灶增大，尤其是其他肺结核病灶缩小而结核球增大的中年老患者，应高度怀疑恶变;②缩小主要是结核球中央与支气管相通，坏死组织排出所致，常提示病情好转。

3．2．2 形态 ①由不规则变为类圆形结节状，常提示病灶趋于局限，病情好转,反之，由类圆变为不规则,则常提示恶变;②边界由毛糙变光滑提示好转，由光滑变毛糙常提示病情进展或复发。由光滑或浅分叶变为深分叶常提示恶变[5]。

3．2．3 密度 ①密度增高，出现层状或弥漫性钙化，常提示病灶趋于稳定;②密度降低，尤其是中央出现低密度者，常提示病情进展或复发，原因可能是处于休眠状态的结核杆菌活力增强，形成干酪性坏死物质增多。极个别是肿瘤组织发生坏死所致，应提高警惕。

3．2．4 强化度 ①强化度增高，常提示恶变。因为结节的强化程度取决于造影剂进入血管外间隙的数量及结节的富血管度。而肿瘤间质血管丰富，分化不成熟，血管分布紊乱，利于对比剂停留。Ｓwensen等以强化值>20 Hu为恶性结节的强化阈值[6]。近年有学者研究指出，动态CT增强更有利于肺癌与结核球的诊断，并指出肺癌在注射造影剂后强化值迅速达到高峰而后缓慢下降，而结核球无此表现[7]，值得借鉴。但周边轻度强化度的增高可能仅提示局部炎性反应;②强化度减低主要为纤维包膜钙化或肉芽组织纤维化，血供减少，因而常提示病变好转或趋于稳定。实际中要注意排除影响CT值的各种因素。

3．2．5 病灶大小、形态、密度、强化度无变化常提示病情趋于稳定。无变化的状态持续时间越长，尤其是2～3年以上者，结核复发的可能性越小。但恶变的可能性并不因此而降低，陈旧性结核仍可并发肺癌[2]。因此，肺结核球患者每年随访1～2次尤为必要。

总之，虽然肺结核球的转归大多趋于好转或稳定，但由于结核球内的结核杆菌潜伏期长、耐药性强、各种致病因素的增多等原因，肺结核球的临床表现、影像学表现及病变过程均变得较为复杂。在紧密结合临床及各种检查结果的基础上，全面分析，综合评价肺结核球的CT表现及其变化，有利于对病情的转归进行评估，指导治疗。

参考文献

1 杨光华.病理学.人民卫生出版社，2003，5：360.

2 吴恩惠.医学影像诊断学.人民卫生出版社，2001，1:488-492.

3 田辉.肺瘢痕癌21例临床分析.中华肿瘤杂志，1991，4：317.

4 王君寿.肺结核患者利福平治疗后肺癌增殖加速.实用内科杂志，1988，11（8）：581.

5 张燕群.深分叶征在周围型小肺癌CT诊断中的价值.中华放射学杂志，1992，26：154.

6 Swensenst,Brown IR,ColhyTV,et al.Lungnoduleen iancemene at CT:multicenter study.Radiology,2000,214:73-80.

7 储成凤，徐积贞，杨明，等.周围型肺癌与肺结核的同层CT动态增强研究.中华放射杂志，2003，19（2）：114-116.