老年结肠癌合并急性梗阻43例临床分析

中图分类号　R735.35　文献标识码　A　文章编号　1005-2720(2009)36-1906-02

摘要　目的探讨老年梗阻性结肠癌的诊断和治疗方法。方法回顾性分析43例老年梗阻性结肠癌的诊断和治疗情况。结果43例患者均行手术，其中右半结肠I期切除11例，扩大右半结肠I期切除术2例，左半结肠I期根治性切除5例：I期切除、近端结肠造口术20例；捷径手术或单纯肠造口术5例。术后并发症10例(23.25％)，死亡1例，病死率为2.33％。结论老年结肠癌合并肠梗阻，一经诊断应积极术前准备后尽早手术。

关键词　结肠癌　肠梗阻　老年手术

随着社会人口老龄化，老年结肠癌并发急性肠梗阻的发病率不断升高，目前已成为老年急性肠梗阻的首要病因。由于老年人的生理特点，结肠癌并发肠梗阻的治疗比较棘手。现回顾分析本院2006年1月至2009年1月收治的老年结肠癌并发急性肠梗阻43例，探讨其临床特点及治疗方法。

1　资料与方法

1.1　一般资料　本组43例，其中男25例，女性18例，年龄58～81岁(平均71.6岁)；早期多有大便改变，在梗阻症状出现前均有腹胀、腹痛、呕吐、脓血便及停止排便排气，病程12h～50d。患者入院后均摄腹部立位x线平片，均提示肠梗阻；B超检查36例，发现肿块15例(41.7％)：CT检查41例，发现肿块38例(92.7％)；纤维结肠镜检查27例，均提示结肠肿块。术前诊断符合率为97.3％。伴低白蛋白血症12例，高血压23例，慢性支气管炎17例，心脏病20例、糖尿病17例。术中发现病变部位在横结肠左侧8例，结肠脾曲9例，降结肠17例，乙状结肠9例。术后病理：中分化腺癌21例，低分化腺癌14例，黏液腺癌5例，黏液腺癌3例。Dukes分期：A期1例，B期16例，C期24例，D期2例。

1.2　治疗方法　患者入院后均给予禁食、胃肠减压、纠正水电解质和酸碱平衡失调、改善营养状况和低蛋白血症、静脉应用抗生素、治疗伴发疾病，同时予以低压保留灌肠(5％氯化钠200ml与石蜡油100ml混合液)，每天3次，密切观察病情。经非手术治疗，肠梗阻加重或无明显缓解者，予以急诊手术；若肠梗阻完全缓解者，常规肠道准备后限期行结肠癌根治术。

2　手术方式及结果

行一期切除肿瘤吻合术27例(62.8％)，其中根治性切除19例，姑息性切除8例：一期切除造瘘二期吻合术13例(30.0％)；癌肿不能切除单纯造瘘3例(7.0％)。43例均治愈或好转出院，无手术死亡。术后出现肺部感染6例，切口感染5例，吻合口瘘3例(均为左半结肠切除I期吻合，经充分引流和营养支持后痊愈。

3　讨论

3.1　诊断　结肠癌引起肠梗阻是一慢性过程，多隐匿起病，初时病情多不典型，以腹痛、腹胀、便秘为主，时好时坏，反复腹胀以两侧腹部突出明显，有时呈马蹄形，大部分患者早期仍可有排气，呕吐出现较晚，甚至没有，当出现典型表现时病情己很严重，易延误诊治。有时也可表现为急性发作。并且老年患者反应能力下降，临床症状较轻，易被忽略而延误诊治。急性完全性肠梗阻诊断较易，但明确结肠癌的病因诊断有时较难。本组院外误诊10例，院内误诊2例，分别为：急性阑尾炎3例，消化道穿孔并腹膜炎4例，术后粘连性肠梗阻5例。另外，这些病例往往来不及或不能耐受进一步检查：如纤维结肠镜检查，因此给诊断带来更大的困难。我们认为在诊断时应首先想到结肠癌的可能，因为老年人肠梗阻50％以上为结肠癌所致。为明确诊断，术前CT检查非常重要，近年来开展的CT三维内镜及表面覆盖显像，更显示了CT的优势。螺旋CT三维内镜图像可清楚地显示病变的腔外浸润范围、淋巴结转移、肝转移情况及恶性截断征象，并可直观立体地显示腔内不规则隆起及龛影，黏膜破坏及管腔不规则狭窄。本组15例进行了这一检查，因此，笔者认为，螺旋CT三维内镜及表面覆盖技术是辅助诊断结肠癌的一种较好的影像学方法。钡剂灌肠和纤维结肠镜检查只能在梗阻基本缓解的情况下实施，否则有可能导致严重的并发症，如穿孔、肠缺血性坏死等。

2.2　治疗 结肠梗阻为闭袢性肠梗阻，梗阻近端肠内压不断升高，易致肠壁缺血坏死，外科治疗应持积极态度，即使不完全梗阻，保守治疗暂时得到缓解的患者也应积极准备。手术的目的是解除梗阻及根治肿瘤。手术方式对右半结肠癌合并肠梗阻者，除非患者不能耐受根治术或肿瘤无法切除，否则均应施以右半结肠切除术。对左半结肠癌合并肠梗阻的手术方式的治疗成了近年临床医生关注的热点。常见的手术方式有以下几种：姑息性肠减压术、结肠造口手术、I期切除术近端结肠造口术，常用手术方式为Hartmann手术、I期切除吻合加术中结肠灌洗术(根治性切除)、结肠次全／全切除术。预防性肠造口术在20世纪80年代中期已被术中结肠灌洗取代，梗阻急性病死率从14％下降至4％，3年生存率也显著增加。但也有学者认为术中灌洗麻烦、花费高、耗时，甚至可能增加粪便溢出的几率，指出术中单纯减压而不行灌洗同样安全；对结肠次全／全切除术老年患者较难适应。笔者体会对乙状结肠癌合并肠梗阻不能行I期根治性切除时，Hartmann术是一种较为稳妥的手术方式；左半结肠癌并急性肠梗阻行I期根治性切除的适应证为：患者无严重合并症，能耐受根治性切除术：肠壁水肿轻，血供良好；术中肠道减压已除去固体粪便，估计细菌清除较充分者，术中灌洗并非必须；估计吻合后无张力，血供好，达到吻合口近空远通。