经肘关节后方入路克氏针交叉固定儿童髁上骨折257例的体会

中图分类号　R683.41　文献标识码　A　文章编号　1005-2720(2009)36-1892-01

摘要　目的探讨肘后方入路治疗257例儿童髁上骨折的疗效。方法自1999年1月至2009年1月采用肘后入路切开复位克氏针交叉固定，术后不需要石膏外固定。结果全部病例均达到骨折如期愈合，恢复肘关节屈伸功能，无肘内翻、肘外翻。结论本方法我们自1999年1月应用至今，是一种简单、安全、有效、经济的方法。

关键词　儿童；髁上骨折；后入路克氏针内固定

1　资料与方法

1.1 一般资料 本组257例，男性172例，女性85例；最大年龄15岁，最小4岁；伤后最早入院1.5h，最长三个月、属陈旧性骨折、骨折端畸形愈合伴大量外骨痂生长；开放性骨折u例：3周至三个月23例；伴血管神经功能障碍9例；伸直型202例，屈曲型55例；左上肢135例，右上肢122例。随访时间3个月至2年，平均随访时间6个月。

1.2 手术方法 全部病例术前均摄x片正侧位确诊，采用臂丛神经阻滞麻醉或全麻。病人平卧患肢置于胸前，肘后方切口4－5cm，切开深筋膜后，在筋膜下向两侧分离显露肱三头肌腱及内外髁，同时在内髁处显露尺神经但不游离，纵行切开肱三头肌腱达尺骨鹰嘴，清除骨折端周围积血及碎骨片，看清两骨折端形状后，先矫正侧方移位，在牵引下用克氏针骨膜剥离器挑拨复位，同时肘关节屈曲，复位后根据鹰嘴窝形状，内外髁皮质对合情况证实达解剖复位后，调整前倾角，经外髁向近端对侧打入克氏针针尖向皮质穿出1～2mm，同样方法经内髁向近端骨皮质打入克氏针，此时有条件可摄肘关节正侧位片确认复位情况。冲洗切口，仔细止血后间断缝合三头肌腱，深筋膜，皮肤。本组除开放性骨折复位后切口内放置引流外，其它均未放置引流。克氏针尾剪断折弯埋于皮下，术后采用三角巾悬患肢于胸前。术后七天至十天拆除缝线。术后常规检查伤肢血循环及神经功能情况并在术后三天开始活动手指，两周后开始适度屈伸肘关节，四周后加大肘关节功能活动，六周至三个月根据x片骨痂生长情况局麻下拔除克氏针。

2　结果

2.1　肘关节功能评价 优：肘关节屈伸受限30°，肘内翻>15°。

2.2 结果 本组病例随访3～12个月，平均6个月，骨折均在三个月内愈合，肘关节功能均在三个月内恢复，257例中，优者227例，良者28例，差者2例，优良者占99.22％。

3　讨论

由于解剖学的原因，肱骨髁上与肱骨干间存在相对薄弱的部分，为儿童常见的骨折部位，尤其在山高坡陡、交通不便的边远贫困山区，致伤因素较多，伤后畸形严重，过去我们采用手法复位，小夹板固定，效果不够满意，且并发症多。采用肘外侧入路切开复位，显露不如后方入路清楚，特别是没有术中透视条件的基层医院，只能直视复位。本方法我们自1999年1月应用至今，是一种简单、安全、有效、经济的方法。体会如下：

(1)手术时机的选择 患儿入院时肿胀骨折端畸形移位大，有血管神经功能障碍者，我们先做牵引下屈肘观察，大多数均能改善，不能改善的采用急诊手术。(2)对入院时水肿轻，受伤时间短，采用麻醉下手法复位，复位不满意或复位困难者改急诊手术。(3)遇到肱三头肌紧张，显露困难时，可在尺骨鹰嘴上切口两侧横行切开三头肌腱1cm可得到较好的显露。(4)两枚克氏针须穿过近端对侧皮质1～2mm，增加克氏针的固定强度。(5)早期功能活动出院时指导功能锻炼尤为重要，术后第一天开始要求患儿握拳活动手指，活动腕关节，两周后开始作肘关节屈伸活动，直到恢复肘关节功能。(6)陈旧性骨折清除外骨痂时，先处理近端骨痂，显露近端骨折形状，使远断骨折端相匹配，同时注意肱骨中轴线做相应调整。