义务标准远程医学论文

1远程医学的运用

确定远程医学的概念并分析这一新型医学的发展给公众健康带来的益处以及使用中存在的问题，有利于我们深入了解远程医学。

1.1概念

尽管远程医学早在20世纪70年代就在美国等国家开始使用，但一直没有一个明确定义，给远程医学的使用和管理造成了混乱。为了加强对远程医学的管理和规范，世界卫生组织和美国法院陆续对远程医学进行了界定。根据世界卫生组织的定义：“远程医学是指为了克服距离障碍，医疗卫生专业人员通过信息和通信技术手段交换诊断、治疗和预防疾病及损伤以及研究和评估的有效信息，提供医疗卫生服务，以促进当地社区卫生健康事业的发展”[2]。在Hageseth一案中，美国最高法院采用了以下定义：“远程医学是采用音频、视频或数据通信的互交方式提供保健、诊断、咨询、治疗、医疗信息转让和医疗卫生教育的做法”[3]。因此，远程医学实际上是医生通过技术手段远距离与患者或其他医生进行交流，替代了传统医学中医生与患者直接面对面的交流行为。从阐述医方注意义务的角度出发，需要特别强调的是，远程医学区别于网络医学（cybermedicine）。虽然2者有不可分割的联系，但网络医学主要是指互联网的医学信息交换，没有医生与患者的广泛交流活动，而远程医学恰恰强调这种网上的医患交流。由此可见，远程医学是传统医学的网络版，因此会涉及传统医学所涉及的许多问题，其中包括医疗中医方注意义务问题。

1.2有利因素

远程医学的运用可为患者提供更加专业、有效和费用低廉的健康服务。面对身处欠发达或偏远地区的患者，当地医生通过远程医学系统，可以与千里之外知名医院的多名专家一起对患者进行会诊，这些大医院的专家甚至可以直接参与对患者的治疗，这无疑有利于对边疆、海岛和山区等偏远地区患者的救治。毋庸赘述，远程医疗在战争或抢险救灾中同样会发挥不可替代的作用。另外，即使在发达地区，通过智能手机和移动互联网的使用，专家也可以全程实时监控患者的情况或直接指导对救护车上、家中或其他位置的突发急症的危重患者进行医疗急救。通过远程医学，可以节约医疗资源、减少偏远地区患者集中到大城市就医，因而会大大降低患者用于医疗的各种花销。在目前我国医疗保险尚未全国联保的情况下，远程医疗还可以让患者更多地享受当地的医疗保险，减少因异地就医无法得到医疗保险补偿的情况发生。

1.3不利因素

远程医学的运用也会带来一些不利因素。由于远程医生无法面对面地与患者进行沟通并通过视、触、叩、听等有效手段对患者进行诊断，故通过远程医学进行问诊是很不全面的，甚至有可能造成错误的判断，以致采取不适当的医疗措施。再者，使用的设备和通信线路有可能出现故障，在使用过程中发生通信中断，给医疗救治造成严重后果。另外，从保护患者个人信息和隐私的角度看，由于患者的所有信息通过网络传输并将会被网络存储，互联网容易遭到黑客侵入，敏感信息的安全性难以保证，给患者的隐私保护带来风险。

2医方注意义务

医方的注意义务是指在医疗过程中，医方应对患者承担的法律义务。如果医方违反了这些义务，对患者造成了损害，且这一损害与注意义务的违反有因果关系，医方就应承担法律责任。因此，医方对患者承担的注意义务的标准是判断医方是否应承担医疗过失责任的前提。

2.1传统医学的注意义务

医方的注意义务分为具体标准和抽象标准。医方注意义务的具体标准一般是来源于法律、法规的相关规定，医方在从事医疗行为时，所应遵守的相关法律法规、行政规章、部门规章和诊疗护理规范的明确规定是医方注意义务的具体标准。医方对患者进行的医疗活动，是否达到与其资质相应的医疗水准，是否尽到符合相应专业要求的注意程度、学识及技能等是判断医疗过失的抽象标准[4]。因此，具体标准和抽象标准是指其确定医疗行为所应具备的一般注意程度的标准，依据该标准达不到注意程度的，会被认定行为存在过失。侵权责任法认为，一旦形成医患关系，医生对患者便负有注意义务。在传统医学中，对注意义务的决断标准一般有两种：一是惯例标准(custom-basedstandard)；二是合理医生标准（reasonable-physicianstandard）[5]。惯例标准是看被告医生的行为是否符合行业标准或医疗惯例；合理医生标准是将被告医生的行为与其他医生在同等情况下应该从事的行为进行比较，从技能应用、关注程度和对病情的了解等方面看，被告医生的行为是否与其他医生在类似情况下的行为基本一致。

2.2远程医学的注意义务

在远程医学中，医方应采用何种注意义务标准，对远程医学的发展有着重要意义。确定了注意义务标准，医方就有了参照依据，否则便无所适从。一种观点认为，在远程医学中应采用与传统医学相同的标准，只有这样，才能防范远程医学所带来的风险。例如，美国德克萨斯州的法律规定：“线上治疗、咨询，包括通过电子方式开处方都应该采用与传统医学相同的注意义务标准”[6]。美国州医学委员会联盟(FederationofStateMedicalBoards)也支持这一观点[7]。但是在实践中，采用这一观点可能会带来一些问题。如果在远程医疗中要求医生像与患者面对面诊治那样了解所有应了解的情况，这样的注意义务标准可能会要求过高，医生可能因担心达不到这样的标准而不使用远程医学方式，这不利用推动远程医学的发展。因此，另一种观点认为，对远程医学行为应采用较低的医方注意义务标准。美国夏威夷州的法律规定：远程医学的注意标准应采用传统医学中无法面对面进行诊治情况下的标准，如通过电话沟通进行诊治时的标准等[8]。综合以上2种观点，有的学者提出，应该根据具体情况决定是否对远程医学适用传统医学同样的标准，还是较低的标准。如果远程医学的使用给医生造成沟通上的不便，可以使用较低的标准，否则，应与传统医学使用同一标准。例如，使用数字化病理学和影像诊断方式的医生就不能以沟通上的不便为由要求适用较低的注意义务标准[9]。

3远程医学注意义务标准的适用

鉴于远程医学在为公众提供健康服务方面的有利之处以及本身存在的问题，为了充分发挥其有利之处、减少不利影响，对于远程医学中医方的注意义务标准应采取以下做法。

3.1远程医学的界定和适用

卫生管理部门和法律、法规应对远程医学作出明确界定并需要进一步明确如何使用远程医学进行诊疗活动。美国夏威夷州的成文法规定：“远程医疗活动中，患者病史和身体症状的检查记录要能够为诊断提供足够的信息并说明某些治疗措施会引起的不良反应或禁忌证；仅仅根据在线的调查问卷开处方不能视作远程医疗，也不适用这一领域的注意义务标准”[8]。德克萨斯州的法律规定更为全面：“远程医学是指与患者不在一个地方的医疗机构提供的医疗服务，通过先进的电信技术，医疗提供者能够实时地看到患者并与患者对话，为患者提供评估、诊断、咨询或治疗等服务。在使用远程医学措施之前，医方应向患者告知远程医学服务的有关问题，包括采用这一方式的益处和风险以及在出现不良反应或由于技术或设备故障发生通讯中断情况时如何接受后续治疗和帮助。如果远程医学的咨询不能够满足对患者进行诊疗所应具备的技术和注意标准，医方应该在使用远程医学进行诊疗前要告知患者这一情况，建议患者再通过与医生当面沟通进行诊断”[10]。以上的法律规定，既对远程医学进行了明确定义，又对远程医学运用中的做法提出了具体要求。

3.2远程医学的风险规避

鉴于远程医学固有的风险，应该对其使用进行限制。这种医疗方式最适合急救和慢性病的治疗，但对于症状不断加重且待确诊病情的诊断和治疗不太适用。因此，通过法律、法规明确界定远程医学，针对不同情况提出具体要求并采用不同的注意义务标准，有利于减少远程医学给患者带来的风险。法律可以要求在通过远程医学方式进行咨询无法满足诊断或治疗的情况下，医生应该建议患者找医生进行面对面的诊疗方式；在某些情况下，还可以要求医生陪伴患者做远程医学的治疗，以补充提供诊疗中需要的缺失信息。法律甚至还可以规定，在什么情况下进行远程医学治疗必须首先要有与医生面对面诊疗的过程。采用这些方式，可以在通过远程医学提高诊疗水平的同时，减少其带来的风险。

3.3对医方责任的限制

发展远程医学、使其更好地为社会造福，不但要减少其所带来的风险，还应适当限制医方的责任。为了促进远程医学的发展，美国爱荷华州的法律就有许多限制医方责任的规定。例如，在远程医学的运用中，医生以善意合理的方式使用健康信息网上的信息，即使出现了问题，也不承担民事责任，这极大促进了健康信息网的发展和使用[11]。很多国家都有类似的规定，在某些情况下，对公共灾难的受害者进行救护，即使造成了人员伤亡，也不承担民事责任。因此，根据远程医学的特性，制定类似的法律规定，有助于促进远程医学的健康发展。

3.4注意义务标准的适用步骤

为了尽可能发挥远程医学的优势为公众医疗服务，同时减少远程医学所带来的风险，采用正确方式确定医方的注意义务至关重要。

3.4.1正确的运用方式

首先，应该准确界定何为远程医学，在什么情况下可以使用远程医学，什么情况下应该避免使用远程医学，什么情况下应该采用远程医学与传统医学相结合的治疗方式。这一做法，既可以为使用者提供明确的指导意见、避免使用者无所适从，也可以避免不适当使用远程医学所带来的风险。

3.4.2患者的知情同意

在使用远程医学时，应充分尊重患者的自，履行医方的告知义务，让患者了解远程医学的优势和有可能造成的风险，在充分告知的基础上，让患者自主决定是否采用远程医学的治疗方式。

3.4.3合适的判断标准

远程医学中注意义务标准原则上应采用“合理医生标准”，而不应采用“惯例标准”。因远程医学使用仍处于初始阶段，很多问题都没有先例可循，只能根据在相同或类似情况下一个称职医生的合理行为作为标准，去判断被告医生是否履行应有的注意义务。

3.4.4不同义务标准的确定

如果某一诊疗手段归为远程医学的范畴且不违反适用的规定，应评估采用远程医学手段是否会造成诊断上的不便，如果没有，则应采用与传统医学相一致的注意义务标准，如确有不便，应采用较低的义务标准进行衡量，如像美国夏威夷州法律规定的那样，考虑到无法面对面沟通的特殊情况，采用较低的注意义务标准。根据以上步骤确定远程医学中的医方注意义务的标准，有助于消除不确定性，使医疗服务的提供方能够更加明确知道如何提供这种服务，有利于推动远程医学服务的普及和运用，为公众提供更便利、更有效的服务。

4结论

远程医学的运用将为患者提供更加专业、有效的健康服务，同时也有一些不利因素。在远程医学中，既要限制医方的责任，推动远程医学的使用与发展，又应规避风险，避免给患者造成不必要的损害。为达到此目的，医方注意义务标准的确定有着重要意义。需要解决的问题包括对远程医学的界定、这种医疗手段使用的适合性以及在何种情况下应采取何种注意义务标准。这些问题的解决有助于消除对远程医学医疗过失责任判断的不确定性，打消远程医学诊疗提供方的顾虑，促进远程医学的运用和发展。通过这些方法，发挥好远程医学的优势，最大限度避免这一新型医学方式可能造成的风险，使其更好地造福于患者。

作者:陈玲陈敏刘珺刘延孙玮单位:北京空军总医院信息科