试述难治性肾病综合征辨治中的六大辩证关系

关键词　难治性肾病综合征　辨证论治　辩证关系

难治性肾病综合征，病情常复发，或激素依赖，难以撤减。是病虽属中医“水肿”、“虚劳”范畴，但病机极为复杂，其水肿期与水肿消退期有异，激素治疗各期阴阳偏虚不同，病邪有水、瘀、风邪、湿浊等分别，正虚有脾、肾、气、阴、阳之侧重。在标本之间、虚实之中，如何处理好它们之间的辩证关系，乃是辨证论治的关键。笔者对此进行了多年的临床探索，兹抛砖引玉，试析如下。

1　标与本的关系

难治性肾病综合征标急之时，常表现为较明显的水肿，其水肿与风水的风邪外袭、肺气失宣不同。难治性肾病综合征水肿的病机，涉及肺、脾、肾三脏，所以治疗时必须分清标本缓急。水肿之治，《黄帝内经》有“开鬼门”、“洁净府”、“去宛陈荃”不同。“开鬼门”乃宣肺行水之法，适用于本病感受外邪复发，水肿较甚、表证明显、病情较急之时。此法仅为权宜之计，救急之用。一俟表解肿减，即不能一味发汗，而伤正气，应当顾及脾肾旧病，标本兼治。治标尚有“洁净府”、“去宛陈”之法。“洁净府”即利小便也。但难治性肾病综合征，病程经久，病机复杂。水阻则气滞，水不利则病血。此时单用利小便法常难以取效，当配合“去宛陈”法。“去宛陈荃”，谓去除郁积陈腐之物，近现代常作逐水解。但此病反复发作，脾肾两亏，不得妄下，若暂时快利，水气复来，而其病愈甚。此“去宛陈荃”，当是理气活血、行瘀消水之法。只有肾脏的瘀积去除，方能血行水利。治本则当辨其属脾虚、肾虚、气虚、阳虚或阴虚，相应治之。难治性肾病综合征水肿期，本虚标实，其本在肾，其制在脾，若不顾其本，一味治标攻伐，耗伤正气，水肿又常难以消退，或随利随起；单纯治本，则标急不解，加重本病。所以，必须明辨标本之间的轻重缓急，标本兼治。

2　正与邪的关系

难治性肾病综合征，每一个阶段都有虚实夹杂。水肿期邪实易见，其正与邪之间的关系已在“标与本的关系”中论述。当水肿消退后，病人除了镜检蛋白尿外，按中医传统望、闻、问、切常无证可辨，或仅见虚象时，中医的治疗常归属“虚劳”范畴。但必须明确，此病在没有完全缓解稳定之前，不是纯属正虚，不能单用扶正之药。此时的蛋白尿，若仅从肾失封藏，或脾虚不摄等，使用纯补固涩之药，常难以取效，或致缠绵难愈。笔者通过20多年临床探索认为，即使无证可辨，只要尚有蛋白尿存在，就说明肾脏尚有病邪，就必须在扶正的同时兼及祛邪。根据“肾为水脏”、“肾司二便”，以及蛋白尿多见泡沫尿等概念，在扶正的同时，配合利尿泄浊、活血、疏风等祛邪药，常能取得较为理想的效果。关键是处理好邪正之间的偏重关系。另外，患者病程长，又经激素治疗，免疫功能低下，常容易感受外邪，这也是经常复发的原因之一。所以，临床需配合扶正御邪之品，如玉屏风散等。

3　阴与阳的关系

肾病综合征患者，在接受激素治疗的各期中，阴与阳的矛盾及其转化显得尤为突出。把握好两者之间的关系，是加强激素治疗效果、减少激素副作用，以及顺利撤减、阻止“反跳”、巩固疗效的前提。长期。应用激素后引起自身下丘脑、垂体、肾上腺皮质轴功能紊乱及形态学上的损害，从临床观察，这是因为激素为“纯阳燥烈”之品，极易耗损阴液。而当激素这一“纯阳”之品减停时，又会造成肾阳的亏虚。所以在不同的时期，要分析阴阳之间不同的关系而施治。

在激素治疗的早期，由于激素疗效尚未发挥，但水钠潴留的副作用却比较明显，因此，水肿、尿少的患者，反而出现尿量更少，浮肿加重现象。此时的主要矛盾是阳虚不能化气，而致水饮内停。治疗当用温阳化气利水之法，如真武汤合五苓散加减。随着大或中剂量激素的应用，病人往往出现肾上腺皮质功能亢进的“阳热”症状，此乃“纯阳”之品耗损阴液所致的虚热之证，千万不能运用苦寒泻火之剂伤阴耗液，否则会导致阴阳的进一步失调，有损激素的疗效，并将对激素的撤减带来困难。治疗上但补其水，不必去其火，即所谓“壮水之主，以制阳光”，药如左归饮、六味丸等。即使阴虚而见火旺较盛，需用知柏地黄丸者，但黄柏之类绝不可久用。在激素的治疗过程中，又常出现湿热、热毒之症，治湿热当用清利不伤阴之品，如车前子、玉米须、白茅根等。治热毒也不能用三黄等苦寒直折，当用银花、连翘、蒲公英、蛇舌草等清热解毒而不伤阴损阳之品。在激素治疗的后期，随着激素撤减停止，肾阳虚证逐渐显露，出现虚寒之象。治疗上但温其火即可，亦即所谓“益火之源，以消阴翳”，如右归丸、八味丸之类。总之，治疗之要点，正如《黄帝内经》所说“平治于权衡”，使阴阳各得其本。

4　清与浊的关系

《黄帝内经》云：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。若邪气伤肺，肺气不能通调水道；脾虚摄取精微功能失司，又不能散精输液；肾虚气化失常，开阖失司，既不能固精，又难以泄浊。导致清气不升，则大量蛋白排泄，血清白蛋白降低；浊气不降，则血胆固醇增高。况且清升与浊降之间互为因果，清不升则浊难降；浊不降则清难升。所以，蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症之间关系密切。治疗上要抓住肺、脾、肾三脏病机关键，治肺不忘宣肃，治脾掌握升降，治肾重在气化开阖，用药必须升中有降，降中有升，清升浊降，气化有序，开阅有常，方能取得理想效果。

5　水与血的关系

叶天士有“久病人络”之说，《金匮要略》有血分水分之分。水不利则病血，血不利则病水。水湿浊邪(如高脂血症等)可阻碍血液运行，导致血瘀。血瘀形成，又可加重水湿浊邪内停。现代实验文献报道也提示，肾病综合征患者常有血液高凝状态存在。而活血化瘀能改善肾病综合征的高凝状态，促进免疫复合物的吸收，有利于毛细血管病变之修复。按中医传统四诊手段所察，病者不一定都有瘀血之症。但根据中医理论分析，及参考现代实验研究，可以认为水湿、湿浊与血瘀之间，存在着互为因果关系。所以，在治疗上要两者兼顾。特别是某些水肿不甚，缠绵不退的患者，在化气行水的基础上加活血化瘀药，常能取得理想的效果。活血药常选用既能活血，又能利水之品，如益母草、泽兰等。方剂常用《金匮要略》桂枝茯苓丸、当归芍药散等。

6　水与气的关系

水与气在生理上关系密切，在病理上，气虚则水湿不化，水阻则气滞，气滞则水停，水停又可导致气虚不化。故唐容川氏提出病水即病气、病气即病水的说法。因此，临床时必须处理好水与气之间的关系，并应分辨虚实之治。气滞者，要用行气利水法，如《证治准绳》茯苓导水汤等。气虚者，要掌握治肺注意宣化，治脾重在运化，治肾要在气化。见水不能单用利水药，必须处理好水与气的关系。只有气旺则水化，气行则水行。

为了论述方便，拟列以上关系进行探讨，但在临床上，难治性肾病综合征患者，病机错杂，矛盾迭出。临证时必须四诊合参，全面分析，抓住主要矛盾，兼顾次要矛盾，才能各个击破，迎刃而解。