推拿致颈椎管内血肿并颈髓损伤1例报告

【中图分类号】R681. 5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）11-0691-02

随着社会的发展，人们的生活方式发生了巨大的改变。颈、腰椎疾病的发病率正逐年提高，而由于不当的治疗方式导致病情加重的患者人数也有所增加。现将我院收治的1例因推拿致颈椎管内血肿并颈髓损伤患者的诊疗经过及术后随访资料总结、报告如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料 患者青年男性，31岁，因“推拿后感颈部疼痛，四肢麻木、无力1小时”入院。患者1小时前于当地门诊行颈椎推拿治疗，推拿过程中突感颈部不适，5分钟后出现颈部疼痛，四肢麻木、无力，症状呈进行性加重，经急诊收入我院治疗。入院症见：颈部疼痛并伴有双上肢疼痛、麻木、无力，以右侧为重，双下肢运动、感觉功能障碍。无昏迷，无逆行性遗忘，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，大小便功能障碍。专科情况：双上肢皮肤感觉减退，以右侧桡侧为重。双侧三角肌、左侧肱二头肌、左侧腕伸肌肌力4级，左侧肱三头肌、左侧腕屈肌及右侧肱二头肌肌力3级，右侧肱三头肌、右侧腕伸肌肌力2级，右侧腕屈肌肌力1级，双侧指屈肌肌力为0级。双侧肱二头肌及桡骨膜反射活跃，双侧肱三头肌腱反射减弱，双上肢肌张力略增高，双侧Hoffman Sign（-）。双侧以下皮肤深浅感觉减退，双下肢各关键肌肌力0级，双下肢肌张力减弱，左侧跟、膝腱反射活跃，双侧髌、踝阵挛（-），双侧Babinski Sign（-），双侧Chaddock Sign（-），双侧足背动脉及胫后动脉搏动良好，，腹壁反射消失，反射及提睾反射存在，括约肌肌力0级。辅助检查：颈椎CT示：颈5水平椎管内偏右后方可见片状高密度影（见图1-1）。颈椎MRI示：颈4椎体下缘至颈6椎体上缘水平椎管内偏右后方可见一梭形等T1、短T2信号影，硬膜囊明显受压变形（见图1-2）。颈椎JOA评分：1分，Frankel分级：B级。

1.2 治疗方法 患者入院后按照全美急性脊髓损伤随机受控临床试验方案进行大剂量甲强龙冲击治疗：治疗开始15min给予30mg/kg冲击静脉滴注，间隔45min后给予5.4mg/（kg・h）持续静滴23h。并积极完善相关检查，排除手术禁忌症，于12小时后急诊行“颈后路C4-C6全椎板切除血肿清除植骨融合内固定术”。术中见：C4下缘至C6上缘水平硬模外有一约3cm*1cm *1cm黯黑色凝血块，考虑此处小血管瘤可能，小心剥离并取出血块，局部未见明显活动性出血，硬膜压迫解除充分，硬膜搏动良好。术后给予脱水消肿、活血化瘀、营养神经等药物治疗，并辅以针灸、康复训练等综合治疗。

2.术后随访

2.1 术后7天 患者无法站立，但四肢肌力较术前明显恢复，双侧三角肌及左侧肱二头肌肌力已恢复至5级，左侧腕屈肌、指屈肌肌力为4级，右侧为2级。双下肢各关键肌肌力除右侧小腿三头肌为2级，其余均已恢复至3级，双侧以下皮肤深浅感觉减退，双下肢位置觉、粗触觉存在，精细触觉减弱，痛温觉消失。大小便功能明显障碍，无法自行控制。颈椎JOA评分：4分。

2.2 术后1个月 患者可在家人帮助下站立，并可在平坦地面进行短距离行走，右手可持笔写字，双侧髂腰肌肌力均为5级，余左侧下肢各关键肌肌力均为5级。右下肢均为4级，双侧以下躯干轻度感觉障碍，双下肢精细触觉及痛温觉迟钝，四肢肌张力基本正常。大便功能基本正常，小便功能无法自行解出，患者自诉有尿意。颈椎JOA评分：8分。

2.3 术后3个月 患者可自行持勺、持筷用餐，自行行走、爬楼梯，生活可以自理。长时间活动后，右下肢有轻度无力感，躯干感觉障碍基本消失，双下肢小腿痛温觉迟钝。大便功能正常，小便能自行解出，有轻度的尿潴留。颈椎JOA评分：12分。

2.4 术后6个月 患者已经恢复正常上班，能进行一般的体育锻炼，慢跑时右下肢时感无力，右下肢小腿部温度觉略感迟钝，大小便功能基本正常。颈椎JOA评分：15分。

3. 讨论

创伤性无骨折脱位型硬膜外血肿（Traumatic Spinal Epidural Hematoma Without Fracture and Dislocation）其发生机制为创伤引起椎管内硬膜静脉丛破裂出血[1]。出血可在椎管内形成血肿，进而压迫脊髓产生相应的神经受损症状。本病的临床表现可以呈急性、亚急性、慢性经过，首发症状常为出血部位的疼痛不适及相应神经根区域的疼痛，随后出现运动、感觉和大小便功能障碍[2]。以往对于本病的诊断较为困难，近年来随着MRI应用的普及，使得本病的诊断率有了很大的提高，MRI是确诊本病必不可少的检查方法，与X线和CT两种影像学检查相比，MRI具有优良的软组织对照的特性，可以显示韧带、蛛网膜下腔、脊髓及其内部结构，这对全面认识创伤后病理改变，制定治疗方案都有重要意义[1]。血肿形成压迫脊髓是阻碍神经功能恢复的一个重要因素，早期手术解除压迫，能为脊髓的修复创造有利条件[3]。因此，本病一旦确诊应尽早手术清除血肿。手术的入路主要有前路、后路及前-后路联合，应结合患者具体的情况及术者的操作习惯谨慎选择手术入路。手术入路的选择应遵循的总的原则是：直接切除压迫灶；加强脊椎间的稳定性[4]。结合本例患者来说，血肿压迫来自于后方，所以采取后路手术能够更加彻底的对压迫节段进行的减压，减压后应用内固定器械以恢复颈椎的稳定性。脊髓损伤的恢复一直以来都是世界性的医学难题，在当今医学的水平下，想要达到脊髓受损部位完整的神经功能恢复的可能性不是很大，但是只要我们及时、规范的为患者采取治疗措施，就能够最大限度的挽救患者的神经功能，为患者日后神经功能的恢复创造条件。

参考文献

[1] 陈大朝，许乙凯，林焕斌. 创伤性无骨折脱位型椎管内硬膜外血肿的MRI表现[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2007，5（22）：362-364.

[2] Gundry CR，Heithoff KB. Epidural Hematoma of the lumbar spine：18 surgically confirmed cases [J].Radiology，1993，187（2）：427.

[3] 王传英，肖宛平，李庆波.脊髓损伤的治疗及康复进展[J]. 神经损伤及功能重建，2006，1（4）：245-248.

[4] 张远征，程东源.颈椎病手术入路的选择[J].医学杂志，2003，28（2）：168-170.