浅谈诊断学临床技能教学改革

【摘要】 为提高诊断学教学质量，笔者所在校区对诊断学临床技能教学进行了改革，以掌握基本理论，加强临床技能教学，强化问诊、体格检查及临床常用穿刺技术的训练为主要内容，以培养学生实际工作能力作为改革的重点。

【关键词】 诊断学； 技能教学； 改革

诊断学是一门被称为从基础医学向临床医学过渡的桥梁课，从内容和形式上都体现了基础医学知识与临床理论和实践的密切结合。学生对诊断学学习的好坏，直接关系到以后的临床工作能力。目前诊断学教学现状为：（1）医学院校的扩招，学生人数增加较快，但学校的教学资源添置相对滞后，学生平均基本技能训练机会较少。（2）只重视理论教学和学习，忽视了基本操作技能的训练和培养，造成学生高分低能，在就业上处于被动境地。（3）考试方法不合理，重理论轻技能。如何改变这一现状，加强学生临床实践技能教学，已成为医学教育工作者进行教学改革和研讨的重要课题［1］。为此，笔者对诊断学临床技能教学进行了改革，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 教学实施对象 遵义医学院珠海校区04级、05级临床医学本科五年制学生。

1.2 教学方法

1.2.1 加强对临床技能训练重要性的认识 （1）临床技能训练与就业密切相关。执业医师考试制度是医学生就业的惟一通行证，要取得执业医师资格，首先要求实践技能操作考试合格［2］。实践技能考试的内容即为训练内容的一部分。2002年上海杨浦区临床类执业医师技能考试情况通报中失分率统计结果显示，技能考试失分率最高的考试项目是基本技能和体格检查，在不及格考生中失分率分别达到68.5%和71%［3］。由此可见，基本技能和体格检查训练亟待加强。（2）临床技能是国家教委本科教学评估的重要内容。教学评估内科方面的项目之一，专家组查看本科实习生对一个患者的接诊过程，即从询问病史、全面体格检查至书写一份完整病历，整个过程在2 h内完成，实质上是对诊断学教学的考核。

1.2.2 编写实验指导，制定实施方案 根据现有教材、大纲以及临床的实际需要逐章逐节整理摘出各项操作，参考各层次使用的教材和相关书籍，选取其既便于操作又能达到满意效果的部分。编写操作步骤及注意事项，注重既要简单明了，又要便于操作，做到步骤清楚，使很多在教材中不甚清楚的操作变得具体化，并强化容易出错的关键步骤。

1.2.3 强化问诊 问诊，是医生诊治疾病的第一步，是每个医学生必须掌握的基本功。美国著名医生Harvey提出的“五指诊断法”，将病史居于首位［4］。在以往的教学中，学生面对患者问诊并书写病历，老师只能通过学生书写的病历评价其问诊情况，从患者那里不能获得更多的反馈信息。而培训“标准化患者”需要大量的资金，难以普遍实施。笔者在教学中，由老师本人充当“标准化患者”，由教师制定统一病例，并模拟临床环境，学生分组对老师进行问诊练习，既可以使学生克服首次面对患者的羞涩与紧张，老师也非常容易发现学生在问诊中存在的问题，以便有的放矢地进行指导。

1.2.4 重视体格检查内容、动作标准化 体检动作规范标准，是获取正确体征的先决条件。在教学中采取模拟患者、学生互查的方式进行，这样既增加了训练和动手机会，对被检查者而言，又可以发现他人的错误，加深了自己对诊断学技能的印象，一举两得。同时，特别强调体格检查不能只掌握内容及动作，更重要的是要真正掌握、领悟到其检查方法和检查结果。如肺部听诊，不能只用听诊器在胸部随便放几个位置，要求学生按照一定顺序，真正听到呼吸音的变化。老师逐个查看学生的检查情况，及时发现问题，及时解决。

1.2.5 强化临床常用诊疗技术训练 改革前，对临床上常用的诊疗技术，如胸膜腔穿刺术、腹腔穿刺术、骨髓穿刺术、腰椎穿刺术未作理论及实验教学，而这些都是学生在以后的临床工作中经常遇到的操作。由于在校未进行训练，学生在实际操作时难免动作不熟练，加之精神紧张，往往操作失败。为避免这种现象的发生，故将此列为教学内容。教学时，先由教师讲解操作过程及注意事项，然后示教，最后让每个学生在模拟人身上反复进行操作演练，这样就对所使用的器具及每个操作过程有了全面的了解和掌握，将来在实际操作中就能做到从容、镇定且规范。

1.2.6 改进测评手段，提高教学质量 以往的诊断学成绩仅有单一的理论测试成绩，学生不重视技能教学，导致学生中出现高分低能现象。因此，笔者将技能纳入考试成绩范围，尤其把体格检查作为重点考核项目。体格检查的考核与执业医师考试衔接，把187项全身体格检查的基本项目分解成7大模块进行考核，每生抽一模块。考试时学生相互检查，边操作边简要汇报检查结果，要求在规定时间内完成。监考老师按评分标准现场评分，并当面向学生讲明扣分的依据及应注意的有关问题。要求不合格的学生再进行训练，再补考，直至合格达标为止。参照执业医师技能考试的做法，激发了学生的学习兴趣，提高了学生学习的积极性和主动性，取得了较好的效果。

2 结果

实施此教学方法后，本课程结束时就下面8个问题进行问卷调查。发放问卷调查表共计200份，收回有效调查表200份，回收率100%。从调查表中得知，92.5%学生认为此教学法能增加学习的积极性，激发学习兴趣；90.5% 的学生认为能够促进问诊技巧；96％的学生认为能提高体格检查操作能力；95％的学生认为能构加强对临床常用诊疗技术掌握；94%的赞同此教学方法；86％的学生认为通过实验课内容，感觉收获很大。教学方法改革问卷调查结果见表1。

3 讨论

3.1 临床技能训练大大提高了学生的动手能力 诊断学是实践性实用性最强的学科，其最终的教学效果不但是学生获得了基础知识，更重要的是学生真正学会了其操作技能，真正会问诊和检查患者。由于反复强调临床技能训练的重要性，绝大多数学生都能互相配合，主动认真训练。考核中发现有少数学生经过训练后操作手法相当娴熟，甚至可与带教教师教学相媲美。

3.2 促进有效交流，提高学生心理素质 以往的考核中发现，部分学生理论讲得很好，但对其进行体格检查和临床诊疗技术考核时，完全是另一个样。往往表现出一种紧张的心理反应，轻者呼吸心跳加快、双手发抖，严重者根本无法进行考试。而通过面对面的沟通教学，强化训练以后，绝大部分学生考试时能沉着应战，操作熟练准确，顺利通过考试，并取得较好成绩。

3.3 存在的不足和补救措施 学生抽取的考核项目有限，不能完全反映培训的整体效果。另外，模拟患者为学生，与真正的患者存在反差，学生无法体会到患者的阳性体征。针对学生在操作培训和考核中出现的问题和缺陷，如肝、胆、脾触诊，心、肺叩诊时手法不到位，姿势欠佳等方面，需进行及时补救，这些都有待于在以后教学中改进和完善。

这次教改为日后的诊断学教学积累了宝贵经验，达到了预期的目的，形成有效的教学模式后，需在保持的同时进一步加以完善。

参 考 文 献

［1］ 路通政.诊断学实践技能教学改革尝试及效果评价［J］.卫生职业教育,2004,11(22):105.

［2］ 贺绍书,向福坤.目标教学在诊断学实验教学中的应用［J］.医学理论与实践,2001,2(14):183-184.

［3］ 林一.由执业医师技能考试现状引发对诊断学教学的反思［J］.卫生职业教育,2004,4(22):74.

［4］ 刘峰,董丽华,龚守良,等.从临床误诊率看诊断学教学改革的必要性［J］.中国高等医学教育,2002,6:38.

（收稿日期：2011-09-27）