早期小骨窗显微手术治疗底节区高血压性脑出血

【摘要】 目的 探讨小骨窗显微手术治疗底节高血压脑出血的手术方法和疗效。方法 对46例底节区高血压脑出血采取小骨窗显微手术治疗清除血肿，并与同期44例行传统美国标准大骨瓣开颅患者的临床疗效进行对比。结果 2组手术时间、术后并发症、术后清醒时间方面差异有统计学意义(P

【关键词】 脑出血；高血压性；底节区；显微手术；小骨窗

高血压性脑出血约占脑血管疾病的30％~40％，是一种常见病多发病，具有发病急、病情重、病程复杂、致死致残率高及预后差等特点。我们采取小骨窗显微手术治疗基底节区高血压脑出血(HBGH)并与同期行大骨瓣开颅血肿清除术患者的临床资料进行对比研究,分析其疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2000年11月至2010年11月我院收治的HBGH患者90例，小骨窗入路显微手术组(微创手术组)46例，男29例，女17例；年龄32~72岁，平均54.3岁；术前格拉斯哥昏迷评分6~8分16 例，9~12分15 例，12分以上15例；大骨瓣开颅并去骨瓣减压手术组(大骨瓣手术组)44例，男28例，女16例；年龄31~70岁，平均52.3岁。术前GCS昏迷评分6~8分15例，9~12分19例，12分以上10 例。2组患者基底节区脑出血均经头颅CT明确诊断。血肿分型及血肿量根据Mizukami方法分型［1，2］，其中小骨窗显微手术组限局型20例，壳核锥体束型17 例，壳核锥体束脑室型 9例；大骨瓣开颅组限局型 18例，壳核锥体束型16例，壳核锥体束脑室型10例。血肿量根据多田公式计算2组术前一般情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择标准 ①均有高血压病史，底节区高血压脑出血诊断明确，血肿量30~120 ml；②年龄

1.3 手术时机及手术方法 早期手术可有效阻止或缓解这些病理变化的发生，及早降低颅内压，防止脑疝的发生，使脑功能恢复，最大限度地减少脑组织损伤［2］。90例患者均采用气管内插管全麻，均于发病后24 h内实施手术，显微手术组头皮切口位于外侧裂颅骨投影线上，结合头颅CT确定血肿位置及离侧裂皮层最近的层面，以此为中心作一约5~8 cm直行切口，切开头皮后达颅骨并用铣刀铣一直径约3 cm大小骨窗，切开硬膜后，在显微镜下自外侧裂中后部近额侧锐性分开蛛网膜，经过侧裂或额叶皮质无血管区，分离出一个长约2 cm的入口，沿额颞蛛网膜间隙进行解剖，注意勿损伤大脑中动脉及其分支，分离至大脑中动脉分叉处，适当剥离即可达脑岛叶。选择无血管区切开约1 cm切口，稍向下分离可达血肿腔，行血肿清除，操作应在血肿腔内进行，循序渐进，血肿腔腔壁附着的血凝块无需完全清除，避免造成血肿腔壁出血及正常脑组织破坏。大骨瓣手术组采用美国标准外伤性额颞部大骨瓣切口，骨窗大小为(10~10)cm×(10~12)cm，经颞上回或颞中回入血肿腔，关颅时弃除骨瓣，取颞肌行减张修补缝合硬膜。

1.4 术后处理 所有患者术后入NICU监护，并给予控制血压、预防感染、止血及冰毯物理降温等治疗。如患者术前昏迷，术后意识不恢复者，则给予呼吸机辅助呼吸，至患者出现自主呼吸，血氧饱和度达85%以上，停用呼吸机。如果患者近期意识不能恢复者，则给予行气管切开术。所有患者术后第二天常规行头CT平扫检查，如果残余血肿10 ml，则行血肿腔内注射尿激酶治疗(尿激酶2万U/次，2次/d，注药后夹闭引流管，2 h后打开引流)，3~5 d拔除引流管，注意无菌操作。并根据眼底镜检查，如无高颅压存在，可行腰椎穿刺术放出血性脑脊液，1~2次/d，直至脑脊液变为淡黄色为止。另外底节区脑出血患者常出现应激性溃疡，给予胃黏膜保护剂，同时早期留置胃管给予鼻饲饮食。底节区脑出血术后,3~7 d为脑水肿高峰期，2周~1个月完全消失，需应用脱水利尿剂。脱水利尿剂使用原则是根据头部CT检查所显示水肿情况逐渐减量并调整。血压的控制是术后是否再出血的关键因素，但如血压降的太低，又将影响脑血流灌注量，加重脑缺血及脑水肿，故术后根据血压使用降压药使血压控制在150/90 mm Hg左右。

1.5 疗效评价 记录手术即时及近期和远期效果的指标，存活患者均得到随访，并以术后6个月时患者自理能力作评价，采用日常生活能力(ADL)分级法:Ⅰ级为完全恢复日常生活Ⅱ级为部分恢复或可独立生活，Ⅲ级为需人帮助、扶拐可行，Ⅳ级为卧床但保持意识清醒，Ⅴ级为植物生存状态。其中Ⅰ~Ⅲ级视为效果良好，Ⅳ~Ⅴ级及死亡患者视为效果不良。

1.6 统计学分析 应用SPSS 11.0统计软件进行处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P

2 结果

2.1 手术时间及血肿清除情况 平均手术时间显微手术组低于大骨瓣手术组，2组差异有统计学意义(P0.05)，术后48 h复查头颅CT，计算残余血肿量和血肿清除率，血肿清除率2组间差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 术后并发症及近期意识变化情况 出院前统计术后再出血、肺内感染，应激性溃疡、电解质紊乱及酸碱平衡失调等术后并发症情况，2组差异有统计学意义(P

2.3 预后 术后6个月内随访，小骨窗显微手术组死亡3例，其中死于肺部感染合并多器官功能衰竭2例，死于再出血并脑干功能衰竭1例。大骨瓣手术组死亡3例，死于严重肺部感染2例，死于颅内感染1例，2组差异无统计学意义(P>0.05)。存活患者术后6个月时ADL评分:显微手术组Ⅰ级3例,Ⅱ级11例,Ⅲ级24例,Ⅳ级3例,Ⅴ级2例。大骨瓣手术组Ⅰ级1例，Ⅱ级6例，Ⅲ级21例，Ⅳ级10例，Ⅴ级3例。其中Ⅰ~Ⅲ级视为效果良好，Ⅳ~Ⅴ级及死亡患者视效果不良。日常生活能力评价微创手术组良好率82.6%(38/46)，大骨瓣手术组63.6%(28/44)，差异有统计学意义(P

3 讨论

早期清除血肿，就可迅速解除脑组织压迫，使继发性脑水肿、脑缺氧大大减轻，从而有效地保护神经功能，提高患者生存质量。同时，对于那些发病急骤，有可能短期内病情恶化、死亡的患者，早期手术可挽救患者的生命［1］。目前针对HICH的手术主要分为大骨瓣开颅手术、小骨窗显微手术、钻孔微创手术(钻孔引流、锥颅碎吸、立体定向)等三大类。近年来,随着医学影象学及显微神经外科技术的发展，高血压脑出血手术的目的不再只限于挽救生命，更注重神经功能的恢复［2］。血肿钻孔碎吸引流术属于微创手术，适用于各部位的脑出血，但对基底节区较大量的出血无法早期大部清除血肿，且无法确切止血，术后再出血率较高。微创神经外科成为目前较受推崇的脑出血手术治疗方式。有研究表明［3］应用小骨窗显微外科技术清除血肿，与传统的骨瓣开颅相比，缩短了开颅至清除血肿的时间，减少了对正常脑组织的牵拉与损害；通过蛛网膜间隙进入血肿腔，岛叶皮层较小的切口即可在显微镜下行血肿清除，使正常脑组织损伤降低到最小。作者对上述2种手术方法治疗的底节区出血患者的临床资料进行了比较，2组基本情况差异均无统计学意义(P>0.05)，在手术用间、术后并发症、术后早期神志恢复方面小骨窗显微手术组与大骨瓣手术组比较差异有统计学意义(P0.05)，2组术后6个月时ADL评分相比，小骨窗显微手术组恢复良好率明显高于大骨瓣手术组(P

小骨窗显微手术治疗基底节区HICH与标准大骨瓣开颅手术相比主要有以下优势:①小骨窗显微手术开颅骨窗小，正常的脑组织破坏小，手术用间短，本组手术时间平均为1.5 h左右，患者术后恢复较快，减少由于长期卧床所致坠积性肺炎等并发症的发生;②小骨窗显微手术对血肿的清除完全可达到传统大骨窗开颅术的要求,而且在脑皮质损伤较小下彻底清除血肿，利于周围脑组织早期功能代偿，减少了脑组织不必要的牵拉及损伤;③显微镜下操作，能提供良好的照明和视野，能更好的保护脑血管，避免伤及重要的穿通血管。该入路靠近近于血肿最厚层面，有利于血肿腔的显露;④小骨窗显微手术处理基底节出血可调节显微镜方向,可窥见血肿全貌,能彻底清除血肿,又可进行止血操作,无需进行输血及颅骨修补,对患者的脑组织骚扰小;⑤小骨窗显微手术通过脑叶的蛛网膜间隙，以最短路径进入底节区血肿腔，且此处大脑中动脉的分支相对较为稀疏，显微镜下操作并降低了大脑中动脉及其分支损伤的风险;⑥基底节区出血多由于豆纹动脉出血，该入路能接近壳核区的穿支血管，能准确的发现出血的血管，止血可靠而不伤及正常脑组织;⑦术中可将蝶骨嵴咬平，减轻脑水肿期颞侧血管受压及静脉回流不畅。以期度过术后严重水肿从而有助于挽救患者的生命。

本研究显示，早期小骨窗显微手术治疗高血压基底节脑出血可完全达到大骨瓣开颅的血肿清除效果，术后远期预后评价，即6个月时的日常生活能力评价良好率高于或接近有关报道［2］；各种并发症的发生如消化道溃疡出血、肺部感染、再出血等均低于文献报道［3，4］，可见，小骨窗显微手术对基底节高血压脑出血治疗,不失为一种疗效优、损伤轻、预后好的治疗方法。多数学者认为，对于颅内压严重升高，血肿量>70 ml，术中脑膨出者，脑组织张力高易造成脑组织牵拉性损伤，故不宜采用此人路，应改用大骨瓣开颅经颞上回或颞中回人路［4］。

参 考 文 献

［1］ 王忠诚．王忠诚神经外科学．武汉:湖北科学技术出版社，2005:864-870.

［2］ 吴承远，刘玉光．临床神经外科学．人民卫生出版社，2001:525-539.

［3］ 许海雄，罗友章,陆键,等.高血压性基底节区脑出血的显微外科手术治疗.中华显微外科杂志，2005，27:93-95.

［4］ Siddique ms，fernandes hm，woolrldge td，et al.reversible ischemia around intraccerebral hemorrhage:a single photon emisalan computerized tomography.neurosurgery，2002，96:736.