后循环梗死的临床与影像学综述

一、结果

1、临床表现

（1）临床症状

按发生频率依次为偏身运动障碍43．6%(55/126)，言语不清39．7%(50/126)，颅神经麻痹(动眼神经、外展神经、面神经、舌下神经)38．1%(48/126)，偏身感觉障碍33．3%(42/126)，眩晕19．8%(25/126)，共济失调15．9%(20/126)，延髓麻痹8．7%(11/126)，四肢瘫痪36．5%(46/126)，意识障碍26．2%(33/126)，眼震10．3%(13/126)例，视力下降8．7%(11/126)，头痛6．3%(8/126)，认知功能减退6．3%(8/126)，同向性偏盲5．6%(7/126)，眼球活动障碍4．8%(6/126)，交叉性运动障碍例4．8%(6/126)，交叉性感觉障碍2．4%(3/126)。

（2）特征性表现

本组病例中脑干综合征共13例(10．3%)，其中基底动脉尖综合征2例，Weber综合征2例，Millard-Gubler綜合征4例，Wallenberg綜合征(延髓背外侧综合征)3例，闭锁综合征2例。

2、影像学表现

头颅MRI显示，单病灶79例，其中脑桥36例，中脑11例，枕叶或颞枕叶10例，小脑9例，丘脑7例，延髓6例;多发病灶47例，其中大脑半球+脑干+小脑12例，大脑半球+脑干10例，大脑半球+小脑8例，脑干7例，大脑半球5例，脑干+小脑5例。根据解剖结构受损的概率进行高低排列(不分单病灶或多病灶)，依次为脑桥60例(47．6%)，脑桥病变包括脑桥受累的所有类型病灶，即单病灶36例，多病灶病变24例，其中多病灶病变包括:小脑+脑桥4例，大脑半球+脑桥7例，大脑半球+小脑+脑桥8例，脑桥+延髓5例。其他部位计算方法同上。其中，小脑27．0%(34/126)，枕叶(包括颞枕叶)23．8%(30/126)，中脑16．7%(21/126)，丘脑12．7%(16/126)，延髓9．5%(12/126)。

3、临床表现及影像学结果的关联性

（1）患者单病灶的临床表现:126例患者，经过磁共振证实为单病灶79例，其中脑桥病变者36例，表现为偏侧肢体运动障碍伴或不伴偏身感觉障碍以及周围性面瘫、外展神经麻痹;中脑病变者11例，表现为交叉性瘫痪，有2例表现为特征性的动眼神经麻痹表现(眼睑下垂及眼球活动障碍);枕叶病变者10例，表现为视力下降或同向偏盲;小脑病变者9例，表现为共济失调、眩晕、眼震;丘脑病变者7例，表现为偏身感觉障碍，延髓病变者6例，表现为吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍、交叉性感觉障碍。病灶的临床诊断与磁共振结果相符。

（2）多病灶临床表现:126例患者中，临床诊断为多病灶病变者47例，其中临床表现多病灶为36例，头颅MRI均显示为多病灶表现。

（3）不能准确进行影像学定位的临床表现:126例患者中，55例患者的临床表现不能准确定位后循环的解剖部位。偏侧肢体无力32例，MRI显示结果脑桥20例，多病灶8例，丘脑梗死2例，中脑梗死2例。偏身麻木16例，MRI显示丘脑梗死5例，脑桥梗死11例。眩晕、复视5例，其中脑桥梗死3例，脑干及小脑梗死2例，认知功能障碍4例，MRI显示其中颞枕叶2例，枕叶梗死1例，脑桥及脑室旁梗死1例。另外有6例患者仅有眩晕表现，MRI检查显示小脑梗死4例，脑桥梗死1例，1例为多病灶，且均涉及小脑。意识障碍有33例，MRI显示其中23例为多病灶，6例为小脑半球大面积脑梗死，2例为丘脑梗死，2例为基底动脉尖综合征。

4、预后

126例患者治疗4周后分类统计其预后。预后不良者:死亡16例(12．7%)，严重残障11例(8．7%)，占全部病例的21．4%;预后良好者:轻度残障17例(13．5%)，无残障82例(65．1%)，占全部病例的78．6%。

二、讨论

本文通过对126例后循环梗死的患者的临床表现、影像学部位、预后进行分析比对显示，后循环梗死的临床表现是非常复杂多样。眩晕是后循环缺血性卒中最常见的临床表现，但本组病例中眩晕的总体发生率仅有19．8%，显示眩晕并非后循环梗死的常见症状。国外研究证实眩晕不是后循环梗死最常见临床表现。而且本组病例中未出现孤立性眩晕，提示后循环梗死可导致眩晕症状，但常伴有小脑、脑干及颅神经损害的症状。孤立性或持续性眩晕基本不是后循环梗死所致。反而偏身运动障碍与言语不清临床症状更为常见。但此类临床症状不具有定位价值。值得一提的是，有部分后循环梗死症状不典型，依靠临床表现不能区分，其表现与前循环相似，必须通过磁共振来确诊。如发生在颞枕叶的后循环缺血(PCI)可以出现认知功能障碍，发生在脑桥可以出现偏身感觉+运动障碍等，这一类的患者在影像学表现方面往往病灶小，单一部位为主，症状轻，不会出现完全半球综合征，预后良好，不伴有意识障碍。该分析表明，POCI临床表现与影像学解剖部位密切相关。一部分能够通过临床表现准确定位，而大部分定位是模糊、困难的，如发生在枕叶、颞叶、丘脑和小脑的病变，其临床特征与磁共振相符性小。因此必须通过磁共振检查来辅助明确诊断。但总的来说，后循环特征性的临床表现对于准确定位有很好的参考价值。

脑干综合征与脑干特定部位病变相关，具有特异性的定位价值。脑干综合征是指脑干血管病变引起其支配的多个神经结构受损，从而引起不同组合的具有脑干特异性的临床体征。故典型的症状和体征与磁共振检查结果一致性较高，故而对于确诊后循环梗死有一定的临床意义。然而本组病例特征性临床表现仅占10．3%，发病率较低，非后循环梗死最常见临床表现。其中本组有2例基底动脉尖综合征，系基底动脉顶端2cm范围内的5条动脉(双侧大脑后动脉、双侧小脑上动脉及基底动脉顶端)的分叉部，供血范围为双侧丘脑、脑干、小脑、枕叶、颞叶内侧。本组2例，均为老年患者，都有不同程度的意识障碍、瞳孔异常、眼球运动障碍、偏瘫或四肢瘫痪。葛颂将后循环梗死病灶分为近段组、中段组、远段组(近段组包括延髓，中段组包括脑桥，远段组包括丘脑、中脑、颞叶)。认为远段组最多见。而本组病例中脑桥梗死最常见，Lee及樊福强等研究显示中段梗死最常见一致，这可能与人种、地域和样本量差异有关;其次为小脑、枕叶、中脑、丘脑、延髓。其中脑桥梗死60例(单发及多发均包含)，比例高达47．6%，多发在脑桥的原因考虑与脑桥供血动脉的解剖结构特点有关。供应脑桥的动脉官腔细，侧支循环不丰富，并且是从基底动脉垂直旁入脑桥内。本组分析最常见的临床表现是偏身运动障碍，因脑桥是PCI最好发的部位，且脑桥、中脑、丘脑、颞叶等部位均可引起偏侧肢体瘫痪，具有多部位、非特异性特点。偏身感觉障碍主要是因丘脑受累。眩晕、眼震、共济失调主要因为病变累及小脑，延髓背外侧所致。言语不清、眩晕、意识障碍等临床症状与影像学临床症状之间并不完全相符。

传统的观念认为后循环的梗死预后差，致残率及病死率极高。而新英格兰医学中心后循环梗死登记却显示后循环缺血者预后良好。本组病例中，后循环预后不良占21．4%，而预后良好的占全部病例的78．6%。后循环以往被认为意识障碍发病率高，是后循环梗死常见的临床表现，而意识障碍发病率仅占26%，因此意识障碍并非后循环梗死常见临床表现，维持觉醒的网状上行激活系统位于上脑干旁正中被盖部，基底动脉闭塞可影响其功能，导致意识障碍，但多伴有肢体和眼球活动障碍，并且单纯的意识障碍多由其它疾病所致。PCI预后与累及受损的部位、大小密切相关，引起意识障碍的发病率远低于前循环。头颅MRI检查结果提示关于患者的功能预后，各研究报道不一。总之，后循环梗死临床表现复杂多样，眩晕、意识障碍并非后循环常见临床表现。并且有部分后循环梗死的临床表现酷似前循环。后循环临床表现与解剖部位密切相关。特征性临床表现对诊断有定位价值，但发生率低，相当一部分必须借助头颅磁共振明确诊断。总体来说，PCI总体预后良好，病死率低。

作者：繆礁丹 刘鸣 单位：四川大学华西医院神经内科