医疗责任保险意见

为建立、健全医疗纠纷处理和医疗风险社会分担机制，充分发挥保险保障和社会管理功能，提高患者、医务人员和医疗机构防御医疗风险的能力，保护医、患双方合法权益，维护医疗正常秩序和社会稳定，促进医疗卫生事业可持续健康发展，特制订“常熟市医疗责任保险实施意见”。

一、医疗责任保险的概念

医疗责任保险是指医疗机构及其医务人员投保医疗责任险，保险公司根据《医疗责任保险条款》规定承保医疗责任保险业务，并依法分担医疗机构在医疗活动中因医疗事故或医疗意外承担的民事赔偿责任，是医疗机构及其医务人员执业过程中医疗事故处理与赔偿风险的一种社会分担机制。

二、医疗事故的概念

医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

三、实施范围

市、镇公有（集体）医疗机构统一按照本办法的规定参加医疗责任保险。对社会开放的非营利性医疗机构和社会办营利性医疗机构也可参照本办法参加医疗责任保险。

四、保险人

提供经中国保监会核准备案的《医疗责任保险条款》，并经市卫生局组织议标采纳的保险公司为本市医疗责任保险的保险人。

保险人依据《医疗责任保险条款》与投保医疗机构协商签订保险合同，明确双方权利、义务，并委托有关专业机构承担医疗纠纷的调查处理以及医疗风险的防范工作。

五、投保人和被保险人

投保医疗责任险的医疗机构是医疗责任保险的投保人和被保险人。

投保人（被保险人）要严格按照《医疗事故处理条例》（以下简称条例）、《医疗责任保险条款》等做好本机构医疗风险的防范工作，并做好医疗纠纷处理工作。

六、建立医疗纠纷专业调查处理机构

报请上级有关部门同意成立“常熟市医疗纠纷人民调解委员会（以下简称人民调解委员会）”，受理全市医疗纠纷的调查处理，同时接受保险公司委托开展业务。“人民调解委员会”下设由医学、法学和保险等相关人员参加的办公室，负责医疗纠纷调解处理的日常工作。

七、“人民调解委员会”职责

(一)接待、调查、处理全市医疗纠纷；

(二)为政府和相关部门提供咨询意见;

(三)为保险机构开展“医疗责任险”提供理赔依据；

(四)开展医疗纠纷防范指导。

八、实施医疗责任保险的原则

(一)坚持高风险、高保费、高赔付，低风险、低保费、低赔付原则；

(二)坚持医疗机构和医务人员共担医疗风险原则；

(三)坚持投保“做大”和经营“微利”原则；

(四)坚持体现防范和激励机制的年度保费灵活调整原则；

(五)坚持向中医、非手术科室和基层医疗机构优惠倾斜原则。

九、保险费的负担

医疗责任保险保费由医疗机构和医务人员共同承担，统一按年缴纳。其中，医疗机构保险费从医疗机构业务收入中提取，计入医疗机构成本；医务人员保险费原则上由医务人员个人负担。参加医疗责任保险的医疗机构不得因医疗责任保险而提高医疗收费标准，增加患者负担。

十、理赔项目

医疗责任保险承担医疗机构及其医务人员在诊疗护理过程中，因执业过失造成患者人身伤亡或健康损害的赔偿责任。具体理赔项目有：

(一)医疗事故人身损害的经济赔偿；

(二)减少损失、消除损害影响的诊疗费用；

(三)在保险责任范围内因医疗纠纷支付的诉讼、律师、咨询和鉴定等费用，但该项费用不得超过每次医疗纠纷每例赔偿限额的10%；

(四)协议规定的医疗意外等相关费用。

十一、保险责任承担方式

医疗责任保险实行有一定追溯期的期内索赔制。

(一)被保险人的索赔基础为期内索赔式，即索赔必须在保险有效期内提出，无论医疗过失是发生在保险期限内还是追溯期内，保险人均负责赔偿。

（二）追溯期为2年（从投保当年算起）,投保第一年无追溯期，投保第二年追溯期为一年。

(三)在追溯期内发生的医疗纠纷必须是患者在保险期内首次提出索赔。对于起保日以前患者已经向被保险人提出索赔的，保险人不予负责。

十二、赔偿限额

每一医疗责任保险保单由每次理赔责任限额和年度理赔累计责任限额两种构成。

(一)每人理赔责任限额。每人理赔责任限额分为10万元、20万元、30万元人民币等不同档次供各医疗机构自主选择，其中每人不同主险限额对应不同的附加医疗意外责任险理赔限额，并交付不同的附加医疗意外责任险保费，附加医疗意外责任险每人赔偿限额为主险的30%，如主险医疗责任保险选择每人理赔责任限额为30万元的，则附加医疗意外责任险每人理赔限额为9万元人民币。

(二)年度理赔累计责任限额。根据不同医疗机构的床位和选择的每次理赔责任限额，确定不同的年度理赔累计责任限额。

十三、医务人员和床位的计算

医务人员是指依法取得执业资格的医疗卫生专业技术人员，如医师、护士等。进修、实习医师不参加保险，外请或互请医师，不再另行办理相应的保险手续，保险人承担相应的保险责任。

医疗机构病床数以上一年度实际开放床位数为准。年平均床位使用率超过100%，需计算加床数，加床按30%收费，且加床数在保单明细表中列明。

十四、保费标准

医疗责任保险保费由医疗责任险保费及附加医疗意外责任险保险二部分组成。

1、医疗责任保险保费=［每床年度保费200元×床位数］+［每人(医务人员)年度保费200元×医技人员数］

具体标准见下表：

医疗事故每人赔偿限额（万元）1020304050

医疗意外每人赔偿限额（万元）3691215

应收保险费比例（%）5075100120140

2、医疗意外责任保险保费=医疗责任险保费×35%

十五、出险通知

发生医疗纠纷后，投保医疗机构应当按照《条例》做好证据保存、报告、调查等工作，并立即通知保险公司,再由保险公司委托“人民调解委员会”进行处理，或直接引导患方到“人民调解委员会”调解处理。

十六、定责

“人民调解委员会”接受委托后，应当及时组织调查并主持医患双方按照《条例》规定协商认定医疗纠纷的性质。

双方对“人民调解委员会”作出的医疗纠纷性质认定不一致的，可以按照《条例》的规定申请医疗事故技术鉴定、行政处理或提起民事诉讼，确定医疗纠纷的性质。

十七、定损

根据双方协商认定、医疗事故技术鉴定或行政部门认定为医疗事故的，“人民调解委员会”应当主持医患双方按照《条例》规定，确定理赔数额并签署协议书。双方协商不成的，可按照《条例》的规定申请行政调解或提起民事诉讼。

“人民调解委员会”根据双方协议书、行政调解书、民事诉讼判决书，确定医疗事故争议的理赔数额。

属于医疗意外的，按《医疗责任保险条款》有关规定进行赔偿。

十八、理赔

保险公司负责审核“人民调解委员会”确定的医疗事故理赔数额。对符合规定的，保险公司应当在保险限额内进行一次性理赔。投保人对保险公司理赔有异议的，可以依法提起民事诉讼。

十九、报告

“人民调解委员会”和保险公司应当按月汇总医疗纠纷处理、事故认定和理赔情况，并向市卫生局通报。

二十、实施日期

本意见自之日起试行。