多种解离术在喉返神经严重粘连包裹中的应用

摘要：目的 喉返神经在严重粘连包裹下，探讨何种解离术更适用于甲状腺手术中喉返神经的解离。方法 针对甲状腺癌、纤维性甲状腺炎、食管恶性肿瘤、甲状腺腺瘤等侵袭气管甲状软骨和喉返神经产生严重粘连包裹，运用锐性、钝性、电切方法对甲状腺背面和喉返神经进行分离、解剖，总结多种神经解离术的应用特点。结果 共26例喉返神经有严重的粘连和包裹，解离甲状腺与气管和甲状软骨及肌性组织时多采用电切解剖，近喉返神经处解离时则运用锐性解剖为主、钝性分离为辅的解离术，均获得成功。结论 运用（半）毫米级并神经轴向锐性解剖为主、钝性分离为辅的解离术适用于喉返神经的解离，而对喉返神经周围的粘连包裹，即甲状腺背面与气管甲状软骨上肌肉组织的解离则宜选用电切为主的解离术式。

关键词：多种解离术；喉返神经；严重粘连包裹

甲状腺手术中可见喉返神经严重粘连、包裹，自2008年01月～2014年06月沭阳县中心医院普外科针对此种情况，锐性解剖为主、钝性分离为辅的解离术运用于喉返神经的解离，而对喉返神经周围的粘连包裹（甲状腺与气管甲状软骨上肌肉组织）的解离则宜选用电切为主的解离术式，26例手术均获成功，具体情况如下：

1资料与方法

1.1一般资料 本组患者共26例，男7例，女19例，年龄33～67岁；术前体检甲状腺肿块固定3例，随吞咽上下运动23例；超声示甲状腺内肿块25例，甲状腺后方肿块1例，肿块最大径在2.1cm～9.2cm；术前常规检查并测基础代谢率。

1.2手术方法

1.2.1麻醉 采用颈丛麻醉或气管插管；全麻：双肩抬高颈过伸头后仰位。

手术切口：首选切口为近胸、锁骨低帽领状切口，6～12cm；依据术中病理，如证实为甲状腺癌，部分患者则采用甲状腺癌根治术切口，长约25cm。

甲状腺手术思路设计：所有病例术前均未行穿刺活检，术中将病灶切除后进行快速病理检查，以结果决定最终的手术方案。

甲状腺手术解剖路径：术中先贴甲状腺边缘游离，并切断入出其中的甲状腺中静脉及下动静脉（或分支），接着断离甲状腺上动静脉内侧支及峡部，转向处理上动静脉（前支、后支）；最后于甲状软骨下角下方3cm范围内边解剖喉返神经、边断离与气管、甲状软骨肌性组织相粘连的甲状腺。

1.2.2如何判断和界定喉返神经被严重粘连包裹：在处理甲状软骨下角下方3cm范围内甲状腺背面与气管、甲状软骨肌性组织、喉返神经相粘连的甲状腺过程中，甲状腺呈瘢痕状与甲状软骨及肌性组织、气管粘连，无法识别甲状腺背面边界及Zuckerkandl结节或Berry韧带，喉返神经的解剖、显露异常困难，（半）毫米级锐性分离大范围且频繁使用，解离甲状腺背面时出血较多，同时分离粘连包裹的时间大于30min或占手术时间的50%以上，则认定为喉返神经被严重粘连包裹。

多种神经解离术的应用：分锐性解离、钝性分离、电切分离三种。电切分离应用在远离喉返神经的甲状腺背面解剖中，而锐性解离、钝性分离则应用在喉返神经的解剖中，锐性解剖多为毫米级甚至半毫米级；如喉返神经明朗，则解剖方向与神经轴相平行，如不明朗则沿气管约5～25°相对神经轴向进行甲状腺解离（术中多采用15°）。解剖喉返神经时注意仅显露其前截面约40～50%，解剖长度在入喉3cm内（甲癌除外），保留表面菲薄的膜性组织及后方脂肪组织以保证基本血供。

喉返神经的解离中，辅助用拇指食指捏摸气管食管沟内组织，以判断和发现质韧呈条索状的喉返神经。

术中发现喉返神经严重粘连包裹26例，从范围上分：甲状腺（背面）粘连包裹至喉返神经被动粘连包裹19例，单纯喉返神经粘连包裹3例，甲状腺、喉返神经全被粘连包裹4例；而从粘连包裹的材质中又分为纤维性粘连包裹（19/26）、恶性肿瘤（甲状腺癌、食管癌）（5/26）、血管性粘连包裹（2/26）三种。见图1～图3。

术后病理：甲状腺瘤15例，甲状腺癌7例，食管恶性肿瘤侵犯1例，甲状腺肿伴结节1例，桥本氏病1例，纤维性甲状腺炎1例；单侧喉返神经粘连24例，双侧2例。

2结果

共26例喉返神经有严重的粘连和包裹，解离甲状腺与气管和甲状软骨时多采用电切解剖，近喉返神经处解离时则运用锐性解剖为主、钝性分离为辅的解离术，所有喉返神经解离均获得成功。未发生1例神经主干完全性损伤，术后仅有1例短期内发生声音嘶哑。

3讨论

各类甲状腺手术是普外科常见的手术之一，喉返神经的保护与解离得当是手术成功的重要标志之一[1]。当甲状腺背面与气管、甲状软骨及喉返神经严重粘连包裹时，无法识别甲状腺背面被膜边界及Zuckerkandl结节[2]或Berry韧带[3]，采用何种方式解除喉返神经严重粘连包裹得当呢？

3.1喉返神经的特点和解离要点 喉返神经行走在甲状腺后偏外气管食管沟中，左右小有不同，喉返神经入喉处多在甲状软骨下角下方1cm区域内，方向与气管成小于30°的任何角度入喉，位置相对固定；但从甲状腺下动脉分支间至接近入喉部均因种种因素致其行程不固定[3]。喉返神经的直径因人而异，该摄像资料证实最粗为3.1mm（图4）；神经表面有菲薄的包膜与周围脂肪组织相连，戴乳胶手套后如触手套外口条索状胶条，质地偏韧，运用指腹捏挫甲状腺或肿瘤组织中解离喉返神经时未发现术后有声音嘶哑现象。当甲状腺背面与喉返神经行程重合部分发生严重粘连包裹时，喉返神经首先受累，因此解离喉返神经是甲状腺相关手术中重要步骤。术中近喉返神经锐性解离时，方向应以20°为基准，尤其在喉返神经行程不明朗时采用（半）毫米级锐性解离法，可避免损伤神经[4]。

自1999年天津医科大学附属医院李树玲教授的 "锐性解剖法在甲状腺癌中应用"影像资料公开发行以后，在甲状腺相关手术中，国内提倡术中显露喉返神经的重要性被重视，行文作者亦深受影响，凡手术中遇甲状腺手术区域涉及其背面与喉返神经行程相关时，必先（或同时）将喉返神经解离；近15年的甲状腺主刀手术370例，未发生1例喉返神经完全损伤。并对保护神经采用的锐性解离术分为毫米级和半毫米级两种，辅助使用手指探摸识别、分离喉返神经；而对甲状腺背面与气管、甲状软骨及肌性组织的分离则采用电切为主的方法。在甲状腺与气管、甲状软骨上肌性组织、喉返神经严重粘连包裹的情况下，此法优势明显。

3.2喉返神经严重粘连包裹的特征及对手术方式的指导 甲状腺背面与后方组织的粘连多直接将喉返神经粘连并包裹其中，该研究小组在工作中发现有粘连包裹形式可有两种大分类，按粘连包裹范围和材质两种；前者甲状腺（背面）粘连包裹至喉返神经被动粘连包裹19例，单纯喉返神经粘连包裹3例，甲状腺、喉返神经全被粘连包裹4例；后者纤维性粘连包裹（19/26）、恶性肿瘤（甲状腺癌4例、食管癌1例）（5/26）、血管性粘连包裹（2/26）。纤维性、非喉返神经性粘连包裹采用电切、锐性解离，因气管和甲状软骨存在易于分离；而涉及喉返神经区域粘连包裹手术时，则以（半）毫米级锐性解离辅助钝性解离术，术中应结合指触感觉喉返神经存在的可能，而纤维或肿瘤性粘连虽颜色上表现为灰白色，但质地上却无"胶质条索样"感觉，此为识别喉返神经的重要标志。

本研究中1例食管鳞癌在侵犯单侧喉返神经后出现声音嘶哑，术中发现近有一2.0cm×2.0cm×1.5cm肿瘤呈糖葫芦串样围绕包裹喉返神经，无法从肿瘤中识别神经，因为神经进入肿瘤后颜色与肿瘤无异，此时通过指腹揉捏分离肿瘤组织和确认条索状神经显得尤为重要，在神经解离出来后可对残余肿瘤组织进行二次修剪剔除，术后第3d声音渐增高，2年后去世前声音未再出现嘶哑。

对血管包裹粘连，应以仔细结扎、断离粗大血管为稳妥。手术中识别喉返神经和血管的方法有四种，①将甲状腺反复提放时血管会有粗细变化，喉返神经却没有[5]；②颈丛麻醉下和患者对话[6]；③用手术刀近甲状腺部沿其轴作一微小切开，明显出血者为血管；④喉返神经在指腹触摸中有条索状感觉，血管则无。

本研究中未将与喉返神经粘连包裹的组织采取多点取样，并进行镜下病理性分析是研究中的缺失，将在以后的工作中完善。

参考文献：

[1]吴孟超.吴在德《黄家驷外科学》[M].人民卫生出版社，2008，11：237-250.

[2]王磊，岳军忠，何志贤，等.Zuckerkandl结节与喉返神经位置关系的临床解剖学研究[J].中华普通外科杂志，2013，28（2）：100-103.

[3]郭培义，汤治平，丁自海，等.颈部Berry韧带区的外科解剖[J].解剖学研究，2011，33（5）：340-343.

[4]董泾青，雷尚通.甲状腺手术中显露喉返神经以避免喉返神经损伤的临床意义[J].中国普通外科基础与临床杂志，2012，19（3）：297-299.

[5]邹汉青，朱旬，邢春根，等.咽下缩肌入路解剖喉返神经在神经修复中的应用[J].实用医学杂志，2011，27（21）：3918-3919.

[6]吴恢升，陈伟财，王敏，等.显露喉返神经在甲状腺切除手术中临床意义[J].中国现代手术学杂志，2013，17（2）：108-110.编辑/申磊