妇科常用止血药剂特点分析

引言

止血是妇产科基本操作技术的核心之一，几乎全部妇产科手术操作无一例外地涉及出血与止血，止血技术已由过去单纯的器械止血措施发展为现代手术条件下的纷繁复杂的技术体系，其中止血材料的应用成为这个过程中重要的一部分。传统妇产科的结扎、缝合等方法在继承的基础上又有新发展，如宫腔或腹腔内填充止血因易诱发感染、腹内腔室综合征、继发性出血等而一度被放弃，但只有处置得当，仍是有效的早期治疗措施。为防止撤除敷料或纱布因粘连所致继发性出血，现采用无菌塑料薄膜隔离创面与可吸收生物材料敷垫[1]。良好的生物敷料或纱布可直接促进凝血过程，不仅可用于广泛渗血创面，且在一些常用的妇产科手术中能有效降低渗血率。目前已经开发出许多种类的创面可吸收止血材料[2]，主要有：纤维蛋白胶、胶原蛋白、壳聚糖、羧甲基纤维素(可溶性止血纱布)等。理想的生物止血材料应具备以下特点：止血迅速、无毒性、无抗原性、不增加感染概率、不影响组织愈合、价格便宜等[3]。作者通过检索万方数据库1999-01/2011-04关于妇产科生物止血材料应用的研究文章，旨在评价各种生物止血材料的性能及应用前景。

1资料和方法

1.1纳入标准

①与止血相关的生物材料学研究。②生物止血材料在妇产科中的临床应用。

1.2排除标准

重复研究、普通综述或Meta分析类文章。

1.3资料提取策略

由第一作者采用电子检索的方式，在万方数据库(.cn/)中检索有关生物止血材料应用于妇产科的研究文章，检索时间范围：1999-01/2011-04，关键词为“妇产科，生物材料，止血敷料，纱布，胶原/壳聚糖”。

1.4检索结果及评价

经检索共查到相关文献50余篇。经阅读标题、摘要、全文后，排除内容重复、普通综述、Meta分析类文章后筛选纳入30篇文献进行评价，均为中文文献。

2结果

2.1常用止血材料的特点及生物相容性

2.1.1壳聚糖止血材料

壳聚糖具有生物相溶性、生物降解性，加之良好的成膜性、抗凝血性、促进伤口愈合和防腐抗菌等功能，作为医用材料备受关注[4]；明胶中的主要成分胶原因较弱的抗原性和良好的生物相容性，在烧伤、创伤、眼角膜疾病、美容、矫形、硬组织修复和创面止血等医药卫生领域用途也很广泛。壳聚糖作用于创面愈合的可能机制有[5]：①N-乙酰葡糖胺对组织的瘢痕修复非常重要，壳聚糖可能通过被蛋白酶降解而释放降解产物N-乙酰葡糖胺，由N-乙酰葡糖胺而对创面发挥促进愈合作用。②葡糖胺烯糖对愈合中伤口肉芽组织中的胶原结构形成和强度获得有着重要作用，葡糖胺烯糖可能提供一个有利于胶原形成的环境来促进伤口的愈合。③壳聚糖对成纤维细胞的抑制作用。④壳聚糖对与创面愈合有关的细胞(如巨噬细胞)的激活作用和刺激产生有助于伤口愈合的炎性成分[6]。现代医用生物敷料具有加速创面愈合，降低感染，提高创面愈合质量，减轻患者的痛苦，避免创面粘连以及方便医护人员操作与使用等特点[7]。甲壳素是一种天然生物高分子聚合物，基础研究已经证实，甲壳素纤维具有止痛、止血、促进伤口愈合、减小瘢痕、抑茵、良好的生理相容性和生物可降解性等优异的性能[8]。壳聚糖及其衍生物具有诸多良好特性，随着研究的进一步深入，其应用领域定会不断拓展[9]。

2.1.2医用生物蛋白胶(纤维蛋白制剂)

医用生物蛋白胶是模拟人体自身凝血反应最后阶段而起作用的一种现代生物工程产品，其主要成分是纤维蛋白原、凝血酶、稳定剂等。目前已制成了可吸收纤维蛋白胶干敷料和纤维蛋白胶止血绷带，在选择性肝切除出血部位用纤维蛋白胶将胶原片覆盖控制出血，此法效果更好。使用可吸收纤维蛋白胶时必须注意不能进人血管内，以防血栓形成。应用生物蛋白胶的注意事项：①生物蛋白胶属于生物蛋白制剂，所以在存放和使用时都应避免高温，以免发生变性，影响使用效果。②对于较大的小动脉出血或活动性出血，应先行结扎，再用生物蛋白胶覆盖止血，以免喷涂生物蛋白胶后被血流冲出而影响止血效果[10]。

2.1.3胶原海绵

胶原蛋白作为一种天然生物材料，因其具有低抗原性、生物可降解性、优越的生物相容性并且还有利于细胞贴附和迁移等特点，被广泛应用于生物医用材料领域[11]。胶原/纤维蛋白复合止血贴是一种以猪、牛或马腿肌腱为原料生产的胶原海绵，再在其表面涂敷纤维蛋白原和凝血酶而制成的可用于内脏及体表创伤止血的可吸收医用敷料。胶原海绵用于创面，在初始期(炎症阶段)，吸附血小板，与凝血因子相互作用，并引起血小板聚合，起止血作用，另外血小板的破坏，使其释放出多种活性物质(如生长因子)，启动创面愈合[12]；诱发成纤维细胞的活性，激活和调节不同血细胞的功能，其中包括吞噬作用及趋化性。在中间期(肉芽组织生长期)，促进体内胶原的再生、排列，增强渗出物的吸收及氧交换，与纤连素产生协同作用，促进肉芽组织生长。在后期(成熟痊愈期)，形成上皮细胞的支架，诱导成纤维母细胞及异胶原纤维的产生及排列，促进肉芽组织的产生；促进血管和新生瘢痕组织的形成，达到创面修复愈合。最后胶原海绵材料被机体降解吸收[13]。

2.1.4可溶性止血纱布

可溶性止血纱布对水和盐水有较强的亲和力，遇到血液时能快速吸收血液中的水分而溶解，形成的胶体堵塞毛细血管末端，并促进血液浓缩，黏度增大，减慢血流，从而达到止血目的。由于它有良好的组织相容性，柔软而菲薄，易于包、敷、塞填等操作，可以在体内吸收，现被广泛应用于手术创面出血及渗血不易停止的部位[14]。目前临床上使用的可溶性止血纱布包括海藻酸敷料、硫酸庆大霉素可溶性止血纱布及泰绫等。海藻酸敷料是开发较早的具有止血作用的伤口敷料，20世纪80年代初，英国的Courtaulds公司成功地用海藻酸纤维制成一种医用纱布，应用于流血流脓较多的伤口上。当纱布和脓血接触时，海藻酸钙纤维和人体中的钠离子发生离子交换，水不溶性的海藻酸钙慢慢地转换成水溶性的海藻酸钠，从而使大量的水分进入纤维内部而形成一种水凝胶体，这赋予了纱布极高的吸湿性及容易去除等优良性能。

几丁糖/海藻酸敷料的止血机制可以总结为：①壳聚糖分子链所带的正电荷和与红细胞表面带负电荷的胞壁酸相互吸引而产生黏合作用，引起红细胞的聚集，从而促进血液的凝结，达到止血效果。②海藻酸大分子链上的-COOH与血液中的NaCl反应，打破了血液的电离平衡并激活凝血因子；生成的海藻酸钠大量吸收血液中的水分，使血液的浓度与黏度增大，流速减慢，同时海藻酸钠溶解形成的黏性体堵塞毛细血管末端；遇血小板能迅速发生黏附。③敷料内表面布满皱折，具有较大的比表面积和溶胀特性，能快速吸收血液中的水份，浓缩血小板和凝血因子，同时形成凝胶覆盖在创口表面。④强度较大，能通过物理加压止血。⑤壳聚糖与海藻酸交联剂，氯化钙中大量的钙离子可能也参与止血[15]。可溶性止血纱布遇血吸收膨胀，形成胶体，减缓血流速度、堵塞血管末端，同时，还凝集血小板，激活凝血因子，促进血栓形成，从而发挥止血作用，与硫酸庆大霉素复合可制备具有止血和抗感染功能的创伤敷料[16]。泰绫为可吸收止血绫，其成分为天然植物提取的再生纤维素，在体内分解产物为水和二氧化碳[17]。7~10d迅速吸收，安全、无组织反应，具有止血、防止术后粘连、促进组织愈合的作用。可吸收性止血绫通过物理、化学和生理3种止血机制发挥止血功能,止血作用全面迅速，使用后1min即可达到止血效果，但它不会引起血栓形成。可吸收性止血绫对于创面渗血疗效肯定。

2.2生物止血材料在妇产科中的临床应用

新型生物止血材料目前研究较多，在临床应用也越来越广泛，由于同时具备良好的生物相容性，因而逐渐成为妇产科止血的主要材料，极具发展前景。目前在妇产科临床应用的生物止血材料包括：膨胀海绵、生物黏合剂、医用拉链、可吸收止血绫等。罗蒲英等[18]通过比较膨胀海绵和碘仿纱条在官颈冷刀锥切后填塞止血的效果，得出结论：膨胀海绵在宫颈冷刀锥切术后止血有它独到的优势：①高吸收性能，可有效防止局部积血淤积，影响伤口愈合。②膨胀海绵膨胀后柔软而且压力均匀，较碘仿纱条可明显减轻患者的不适感。③在膨胀海绵浸湿并开始膨胀的时候，材料的良好弹性确保了整个创面被覆盖，达到理想的伤口止血。④止血操作简单，便于临床推广。盖红燕[19]认为，传统的外科手术缝合不但操作复杂费时，而且缝合材料常引起组织发炎感染化脓、术后瘢痕等。生物黏合剂具有黏合、止血、促进创伤愈合、减轻术后瘢痕等多种功能，黏合手术皮肤切口，术后炎症轻，愈合快，瘢痕小，缩短了手术时间，是目前较理想的闭合手术切口的方法。

医用拉链由专用拉链和支撑条、黏胶带组成，适用于手术切口的闭合。经胡燕等[20]将医用拉链应用于剖宫产，临床应用证实，它具有以下优点：①拉力强，覆盖面宽，拉力分散。②结构多孔性，所贴之处皮肤通过孔排除渗液，不影响伤口愈合，所以更换敷料时见拉链被渗液浸染，不必撕脱更换，并无感染发生。③不缝合皮肤，减少异物刺激；无针眼创伤，愈合空间小，对切口血液循环干扰少，改善局部血运。④缩短手术时间，减少伤口暴露时间，减少切口裂开及感染的机会。⑤不拆线、无缝线牵拉痛，术后切口疼痛轻，便于活动，有利于母乳喂养。⑥缩短平均住院时间，减轻患者及医院负担。⑦瘢痕形成少，不受皮肤排斥，具美容效果。可见，亚美医用拉链明显优于缝合切口，操作简单易掌握，有临床应用价值。有研究在剖宫产同期核出子宫肌瘤时应用泰绫覆盖肌瘤核除后的切口，可以减少术后渗血，同时减少子宫缝合的针数，有利于子宫复旧。可吸收性止血绫是最新一代可吸收止血材料，其成分为天然植物提取的再生纤维素，为编织状结构化合物，不遮挡术野，质地柔软，易于包、敷、填塞等操作。其组织相容性好，具有可吸收性，止血迅速，常用于手术创面出血以及渗血不易停止的部位，见表1。

3讨论

3.1生物止血材料的特点

妇产科手术用局部止血材料是其他止血方式不能替代的，局部止血材料的标准为：①高效的止血作用。②最小的组织反应。③无抗原性。④体内可生物降解性。⑤易消毒。⑥生产成本低。⑦使用方便。

3.2未来生物止血材料的发展趋势

目前止血纤维的发展及其成果还不能满足实际应用的需要，开发新型止血纤维很有必要。从止血纤维材料角度来看，主要的研究方向包括：①致密的纤维网状结构，止血效果更为可靠。②属于生物医用材料，无毒副作用，可被人体组织吸收，使用安全可靠。③含有中药成分，有助于止血，同时具有消炎作用。④外观为浅黄色，柔软而有一定的挺度，可任意折叠和剪切，使用方便。⑤采用高科技手段生产，制备技术先进，成本低，价格低廉。