社区高血压控制不良之我见

按照世界卫生组织(WHO)建议使用的血压标准是：凡正常成人收缩压应≤140mmHg，舒张压≤90mmHg。如果成人收缩压≥160mmHg，舒张压≥95mmHg为高血压；血压值在上述两者之间，亦即收缩压在141～159mmHg之间，舒张压在91～94mmHg之间，为临界高血压。诊断高血压时，必须多次测量血压，至少有连续2次舒张期血压的平均值在90mmHg或以上才能确诊为高血压。仅一次血压升高者尚不能确诊，但需随访观察。

高血压病的最初症状多为疲乏，时有头晕，记忆力减退，休息后可消失。血压明显升高时，可出现头晕加重，头痛甚至恶心、呕吐。尤其在劳累或情绪激动等引起血压迅速升高时，症状明显。但是有的病人即使血压很高也没有症状，这是需要特别注意的。

高血压病临床主要表现为体循环动脉血压持续升高并伴有心、脑、肾及血管壁的结构与功能的进行性损害，起病及经过缓慢，最终死亡原因为心衰、肾衰及脑血管意外。本病为最常见的心血管疾病，WHO公布成人高血压患病率高达15％。国内本病患病率7％～10％。随年龄增长，发病有明显上升趋势。黑人、肥胖、吸烟、脑力劳动者等人群发病率较高。长期、系统、正规的抗高血压治疗有助于减慢病情发展、防止靶器官损害及提高生活质量。

通过在基层社区对高血压疾病的普查和治疗，发现基层社区高血压病的发病率、致残率出现上升趋势，主要原因是血压控制不良，主要表现在两方面。

医源性因素

基层医生专业素质普遍偏低，对高血压病的诊断标准，治疗原则及治疗的目标认识不到位。在农村社区，仍相当一部分医生专业素质差，有个别医生甚至不会正确测量血压，存在错误观点及认识不足：①认为中老年人动脉血压随年龄增长而增长，尤其是收缩期血压的增高属正常现象，不需要药物治疗的错误观点。事实上老年人血压高是由于主动脉为主的大动脉硬化，弹性降低，左室射血时动脉壁不易扩张引起的。科学研究发现，不论收缩压和(或)舒张压增高，对人的生活质量、靶器官损害等均是有害的，收缩压升高要比舒张压升高危害更大，所以要重视对收缩期高血压病的诊治。②血压降至正常后就及时停药，认为不停药会把血压降至正常以下，加重心、脑、肾供血不足，心血管事件反而恶化的错误认识。在临床治疗过程中，血压降至正常后，应当适当减少药量或者用其他较缓和的降压药物代替来维持治疗，这样血压不但可以控制至目标水平，而且不会降至正常水平以下，更不会引起心、脑、肾等重要脏器供血不足。如果高血压病人血压得到控制后一旦停药，一般2～3周后血压就会回升，并且再用原来的降压药物就较难控制，造成血压波动大，更容易发生心血管事件。③对一些顽固性高血压及中重度高血压只一味加大单一药物的剂量，认为这样降压疗效快的错误认识。采用单一药物，随着时间和药剂量的增加，患者容易引发不良反应，特别是对于中、重度高血压和并有靶器官损害及糖尿病患者，由于不良反应加大，往往而被迫终止治疗。要想达到理想的治疗效果，应当采用联合应用降压药物，更容易达到较好的降压控制目标。④在降压过程中只重视降血压，而忽略高血压病人的各种危险因素及其把器官受损的程度。

研究表明，吸烟、肥胖、胆固醇升高、左心室肥厚、糖尿病等因素与高血压病的发生发展有密切关系，血压升高也可增强这些危险因素对肌体的有害作用，所以在降压过程中要兼顾对影响高血压预后因素的干预治疗，最大限度地减少心脑血管病发病和死亡的危险。

高血压防治知识宣传不到位：现在相当一部分患者不知道高血压的诊断标准，对高血压的一级预防及二级预防知识知之甚少，忽视不良生活方式的改变。

患者本身因素

对高血压的认识不足，特别是高血压的危险因素认识不足，忽视血压监测和记录，认为无头痛头晕感觉即安全，是药三分毒，尽量晚吃或少吃降压药，无症状不服药，等到有异常感觉大多为中风时，才想起治疗，为时已晚。也有患者过于紧张，一旦发现血压高，恨不得立刻就要把它降下来，甚至随意加大剂量，这样极易发生意外，尤其是血压较高的中老年患者，有可能引发严重的心脑血管疾病，

用药不当，包括选药及服药不当：①睡前服药，当人入睡后，新陈代谢降低，血液循环减慢，血压也有一定程度下降。如果睡前服药，2小时后药效达到高峰期，此时血压下降，血流变缓慢，血液黏稠度升高，极容易导致血栓形成，引发中风或心肌梗死。②擅自乱用药物，降压药有很多种，作用和降压机理也不完全一样。降压药物类型不对，降压作用就不能充分发挥，有时患者还以为降压药不灵。③频繁改变治疗方案，许多患者由于治疗心切，总想在一二天内就把血压降下来，他们用药几天后血压未能降至正常水平就更换药物，这样做的结果就是，一种药尚未起效就换用了另一种药物，总是劳而无功，导致血压不稳定。另外，某些药物突然停用，还会导致血压反跳，如普奈洛尔、美托洛尔等药物。④认为新药、贵药、广告宣传的药就是好药，目前新型降压药发展很快，品种很多，如何选用是有讲究的。患者应在医生指导下，根据自己的血压水平、靶器官损害情况、有无并发症等因素选择用药。

忽视不良生活方式的改变。高血压发病的原因目前虽不十分清楚，但除年龄、遗传等不能改变的因素外，大多与高盐、高糖、高脂肪饮食、吸烟、酗酒、运动减少等不良生活方式有关。许多患者只管服药治疗，却忽视了改变不良生活方式。结果事倍功半，效果不佳。

讨论

基于以上两方面的原因，提醒我们基层医生，治疗高血压的工作任重而道远，要求我们首先要提高自身的素质，指导患者正确认识高血压，预防高血压。干预影响高血压预后的各种危险因素，最大限度地减少心脑血管病发病和死亡的危险，提高患者的生活质量，逆转靶器官的损伤，减少心血管事件发生率，降低其死亡率，从而提高国民健康水平。